最近，越来越多的小伙伴能看到自己的“国家医保服务”APP上多了“医保钱包”功能，这意味着，我们的职工医保共济制度正逐渐完善，个人账户可以转账啦！
根据国家医保局最新数据，随着政策覆盖范围持续扩大，截至2025年6月15日，全国23个省份及新疆生产建设兵团的256个统筹区已开通医保钱包，2025年将实现全国推广。
医保钱包是医保部门给参保人开通的“资金账户”，与个人医保码（医保电子凭证）相关联。职工参保人将医保个人账户余额转入钱包后，即可向省外参保的父母、配偶、子女等近亲属实时转账。此前，职工个人账户只能支持直系亲属在省内定点医疗机构就医购药和共济缴纳居民医保费，现在共济范围已经拓展到兄弟姐妹、祖孙等近亲属了。而随着医保钱包的上线，彻底打破省域壁垒，只要近亲属交了医保，无论是省内还是省外，当共济双方所在统筹区均开通医保钱包功能时，职工医保个人账户转账便可以给近亲属实时转账了，“操作就像微信转账一样简单”！
打破壁垒，加快实现个人账户共济范围三个扩大
医保个人账户是我国城镇职工基本医疗保险制度中的一部分，是参保人个人专属的医疗资金账户。医保个人账户并不是每位参保人都有的，而只有城镇职工参保人（包括在职和退休人员）以及部分地区的灵活就业人员有个人账户，其中，若灵活就业人员按职工医保标准缴费可设立个人账户，若选择较低缴费比例，则可能不设立。
我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。那么，职工个人账户的资金有哪些用途？从个人使用的角度来说，个人账户的资金可用于发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，以及购买由政府指导与基本医疗保险相衔接商业补助保险。此外，从共济的角度来说，若办理“家庭共济”后，还可以利用个人账户中的资金为其近亲属发生的医疗费用买单，也可用于近亲属参加居民医保，这一政策极大地方便了家庭内部的医疗支出安排。根据《中华人民共和国民法典》规定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。
2021年，国办印发文件，将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，即医保个人账户可共济给家人使用。2024年7月，国办再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。2025年，参保职工可将个人账户资金通过医保钱包转给配偶、父母、子女等近亲属，用于跨省就医购药结算，还能给家人代缴居民医保。
当前，国家医保局正深入推进职工医保个人账户改革，加快实现个人账户共济范围三个扩大：从市内扩大到省内、从直系亲属扩大到近亲属、从省内扩大到全国跨省。职工医保个人账户共济范围扩大后，能在很大程度上提高参保人群看病买药的便利性，尤其是对跨省工作和退休后在异地养老居住的人群，将大大减轻他们及其家人看病购药时的个人负担，增强待遇保障。
值得注意的是，不同省份对于共济账户绑定近亲属有相应限制要求。根据中国会计报整理，天津市医保局公布的办理流程中显示，亲属类型是子女、兄弟姐妹、孙子女、外孙子女，最多可授权4位；湖南省一名职工参保人则可同一时间最多绑定10名近亲属；山东省职工医保参保人的个人账户可同时绑定多名省内参保的近亲属，但同一近亲属只能被一名职工医保参保人绑定，已被绑定的近亲属，不能作为共济人绑定其他近亲属；广西省则支持“双相授权”，如配偶之间可以互相授权绑定，参保职工作为授权人可与多名近亲属同时建立授权绑定关系，使用人也可以同时绑定多名授权人；河北省此前共济范围至兄弟姐妹、祖孙等近亲属，并取消原8人绑定限制……
改革职工医保个人账户，推动保障更公平更可持续
职工个人账户能够实现如此便利且人性化的使用，离不开持续深化的医保改革。改革之路虽漫长而艰辛，但每一步都凝聚着多年来的探索与实践，体现了制度不断完善、服务不断优化的过程。
我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。但随着社会经济的发展、医疗水平的提升以及人民健康需求的日益增长，原有的制度设计逐渐显现出一些问题，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现在保障功能不足、共济性不够、减轻负担的效果不明显，以及存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
中国社科院世界社保研究中心主任、中国社科院大学政府管理学院教授郑秉文曾在《医保个人账户改革底层逻辑与现实冲突》一文中提出，个人账户基金的增长很快，累计积累的规模越大，潜在的问题就越明显：一是，不能用于家庭共济，只有账户持有人才能用它去支付门诊，如果家庭其他成员中有年长者或长期用药的慢病患者，账户持有人就不能在家庭中进行相互调剂使用。二是，也不能用于统筹地区范围在门诊上的统一调剂和共济，这样不同家庭之间个人账户基金积累失衡的情况就难以解决，个人账户资金的效率大打折扣。三是，随着人口老龄化的加剧和疾病谱的变化，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户天文数字的资金如不盘活，从全社会福利的角度看就存在福利损失，尤其对患有慢病、多病的长期服药的退休人员来说，他们的账户资金不够用，还需自费填补，负担较大。四是，规模庞大的个人账户资金存在较为严重的套现和滥用问题，甚至出现“盗刷”医保账户、购买保健品的骗保情况。
于是，在当时背景下，业内专家普遍认为医保个人账户加强家庭共济、门诊共济、社会共济，是一个大趋势。2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。紧接着，2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。去年8月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的8类“近亲属”。
从省内延展到跨省，由“配偶、父母、子女”扩大到“近亲属”，目前，我国医保个人账户共济功能的持续拓展，共济范围越来越大、覆盖人群越来越广，有效提升了医保资金的使用效率。
据国家医保局最新数据，2025年1-5月，通过即时调用被绑定人个人账户方式进行职工医保个人账户省内共济的人次1.67亿，共济金额219.82亿元。从共济地域看，同一统筹区（通常是同一个地市）内共济1.53亿人次，共济金额196.04亿元；省内跨统筹区共济1386.13万人次，共济金额23.77亿元。从共济用途看，用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用197.01亿元，用于支付在定点零售药店发生的个人负担的费用12.33亿元，用于参加居民基本医保等的个人缴费7.13亿元。
关于职工医保个人账户的三大谣言
职工医保个人账户作为职工医保的重要组成部分，与大家的日常就医购药息息相关。然而，在实际使用过程中，不少朋友对其功能、用途以及最新政策仍存在疑惑。为此，小保特地整理了大家关心的热点问题，带您一起了解医保个人账户的“那些事”，帮助您更好地理解和使用这一医疗保障工具。
1.个人账户余额没钱了，影响医保报销吗？
真相揭示：不影响。职工医保基金由统筹基金和个人账户构成统筹基金，用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内的医疗费用。通俗来说就是医保报销。个人账户主要用于支付参保人在定点医疗机构发生的需要个人负担的医疗费用。参保人看病就医，医保报销的钱是由统筹基金支付。职工医保个人账户里的余额是否用完，对统筹基金没有任何影响，和医保能不能报销没有任何关系。所以，即使医保卡内一分钱也没有，只要我们的医保处于正常缴费状态，就可以享受正常报销待遇。
如果职工医保个人账户里的钱用完了，需要个人承担的医疗费用，可以使用以下两种支付方式：一是家庭共济账户资金支付，二是参保人个人现金直接支付。什么是家庭共济账户资金支付？即职工医保参保人能用自己医保卡里的钱，给家里人支付看病买药的个人花费，或者交他们的居民医保费。结算时会按规定先扣本人的钱，不够就扣共济账户的。
2.年底“医保个人账户会清零”？
真相揭示：职工基本医疗保险的个人账户余额不会在年末被强制清零。根据现行政策，职工医保参保人员会有一个个人账户，这个账户包括当年度个人账户和往年累计结余账户两部分。当年账户中的剩余资金会自动转入往年累计结余账户，并且这些资金的本金和利息始终属于个人。
这意味着，不管你是今年刚参保，还是已经退休多年的老职工，你的余额都会被妥善保管，不会被清零。至于城乡居民基本医疗保险，它根本就没有设立个人账户这一说法。因此，自然也不存在余额清零的问题。
那么，年底“医保清零”的说法到底又是咋回事呢？因为职工医保还有一个政策叫门诊统筹，其中有一个门诊费用的“年度支付限额”，通俗来说，就是每年可以使用的“门诊统筹”最高报销额度。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时，就无法再通过门诊统筹报销费用。支付限额会根据最新数据每年进行调整，当年支付限额无法跨年累计，所以也会被一些人误传为“额度清零”。另外，对于城乡居民基本医疗保险，由于不设立个人账户，因此根本就不存在余额清零与否的问题。
3.职工医保断缴3个月，账户余额就会清零？
真相揭示：职工医保断缴不会导致个人账户余额清零。个人账户资金是累计计算的，即使断缴也不会影响账户原有余额的状态。当然，断缴可能会影响连续缴费年限的计算以及医保待遇的享受，医保个人账户资金依旧可以正常使用。
不过医保断缴也是有一定影响的，大家还是不要轻易断缴医保。一般来说，城镇职工断缴超过3个月再续保有3-6个月等待期（各地要求不同），等待期不能报销医保，且被视为重新参保，重新计算连续参保年限，而连续参保时间会影响医保待遇。
而对于城镇居民来说，去年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
所以，为了保障自己的医疗保障权益，建议大家还是尽量保持医保缴纳的连续性。
来源 | 中国医疗保险 不知
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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