喹诺酮类药物因其广谱抗菌活性和良好的组织渗透性，成为呼吸系统感染的重要选择。左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星作为该类药物的代表，该如何选择呢？我们一起来看看。


01

药理学特性对比


表1：3种喹诺酮类药物的药理学特点[1]

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02

抗菌谱


1
从药物角度分析

①左氧氟沙星的抗菌谱较为均衡，对革兰阴性菌和部分革兰阳性菌均有活性。


②莫西沙星对革兰阳性菌和非典型病原体的活性更强，但对铜绿假单胞菌无效。


③环丙沙星对革兰阴性菌，尤其是铜绿假单胞菌的活性最强，但对革兰阳性菌和非典型病原体的覆盖能力较弱。


2
从病原体角度分析

①革兰阳性菌：莫西沙星具有较强抗菌活性，优于左氧氟沙星和环丙沙星。环丙沙星对阳性菌活性最弱。


②革兰阴性菌：环丙沙星和左氧氟沙星对革兰阴性菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等抗菌活性较强，尤其是环丙沙星，对铜绿假单胞菌的抗菌活性在这三种药物中最为突出。莫西沙星然对铜绿假单胞菌的抗菌活性弱，但对其他革兰阴性菌有较强的抗菌作用。


③非典型病原体：莫西沙星和左氧氟沙星对支原体、衣原体、军团菌等均有较好抗菌活性。环丙沙星的抗菌活性相对较弱。


④厌氧菌：莫西沙星对厌氧菌有一定抗菌活性，而左氧氟沙星和环丙沙星对厌氧菌作用较弱，对脆弱拟杆菌等厌氧菌几乎无抗菌活性。


表2：3种喹诺酮类药物的抗菌活性[2，3]

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注：++++ 强效；+++ 中效；++ 有效；+ 有限；- 无效；DRSP：青霉素耐药肺炎链球菌。


03

临床主要适应症[4]


1
左氧氟沙星

①作为呼吸喹诺酮类，单药即可覆盖社区获得性肺炎（CAP）的常见致病原，主要用于CAP患者；②可与其他抗假单胞菌药物联合经验性治疗存在多药耐药菌感染高危因素的医院获得性肺炎（HAP）患者；③可用于敏感菌引起的尿路感染、腹腔感染（通常与甲硝唑联合使用）等。


超说明书用药：①耐多药结核病（MDR-TB）；②幽门螺杆菌（HP）感染。

2
莫西沙星

①作为呼吸喹诺酮类，单药即可同时覆盖CAP的常见致病原，主要用于CAP患者。但对铜绿假单胞菌的活性差，不适宜需要入住ICU、有铜绿假单胞菌感染的危险因素的CAP患者。也不适宜存在多药耐药菌感染高危因素的HAP患者的经验性治疗。②对厌氧菌具较高的抗菌作用，组织分布广，也可用于社区获得性复杂性腹腔感染。


超说明书用药：①盆腔炎；②前列腺炎；③HP感染；④MDR-TB；④与其他药物联合使用治疗结核性脑膜炎。


3
环丙沙星

用于有铜绿假单胞菌感染高危因素的下呼吸道感染、尿路感染、复杂性腹腔内感染等，一般需与其他抗假单胞菌药物联合治疗。不宜用于治疗以肺炎链球菌、化脓性链球菌等为主要病原菌的社区获得性呼吸道感染。


超说明书用药：①慢性化脓性中耳炎；②外耳道炎；③细菌性脑膜炎。


04

呼吸系统感染药物选择


1
CAP

表3：CAP对喹诺酮类药物的选择[5]

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2
HAP

表4：HAP对喹诺酮类药物的选择[6]

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3
慢性阻塞性肺疾病急性加重[7]

抗菌药物应用指征：需满足呼吸困难加重、痰量增加且脓性痰三项中的至少两项。


药物选择：①无铜绿假单胞菌感染风险者：推荐左氧氟沙星或莫西沙星；②有铜绿假单胞菌感染风险者（如近期住院、频繁使用抗生素等）：优先选择环丙沙星或左氧氟沙星，重症需联合β-内酰胺类或氨基糖苷类。


4
支气管扩张合并感染[8]

支气管扩张合并感染，经验治疗需考虑支气管扩张症患者中铜绿假单胞菌（PA）的分离率较高。针对支气管扩张合并感染的治疗，特别是对于铜绿假单胞菌感染的患者，应首选环丙沙星或左氧氟沙星。莫西沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性较弱，不作为治疗药物。


5
耐药结核病

左氧氟沙星和莫西沙星两者均为耐药结核病治疗的核心药物，但左氧氟沙星优先推荐。


6
肝肾功能不全患者

肝功能不全患者：禁用莫西沙星（肝脏代谢为主），优选左氧氟沙星。


肾功能不全患者：优选莫西沙星，无需调整；左氧氟沙星、环丙沙星需根据肌酐清除率调整剂量。


表5：3种喹诺酮类药物肾功能不全的剂量调整[9]


参考文献：
[1]童荣生,刘跃建,杨勇.药物比较与临床合理选择:呼吸科疾病分册[J].人民卫生出版社, 2014.

[2]热病：桑福德抗微生物治疗指南（第52版）. 中国协和医科大学出版社, 2023.

[3]「专家共识」编写组. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用: 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志.2009,9(2):81-88.

[4]卢晓阳,裘云庆.感染性疾病药物治疗的药学监护[M].人民卫生出版社出版,2021-10-01.

[5]中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 2016;39(4):253-279 AB.

[6]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版). 中华结核和呼吸杂志，2018，41(04):255-280.

[7]慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版). 国际呼吸杂志，2023，43(02):132-149.

[8]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(8) : 739-752.

[9]郭伟 张国强 赵志刚.急诊抗感染治疗指导手册.人民卫生出版社.2022-06-01


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