2025年7月4日，美国总统特朗普签署了一项被命名为“One Big Beautiful Bill Act”（俗称《 大美丽法案》）的综合法案，内容涵盖减税、基础设施支出、医保改革和产业保护等多个维度。就在签署法案几日后，特朗普政府宣布将于8月1日起对欧盟和墨西哥进口商品全面加征30%关税，令全球市场震动。但对医药产业而言，另一项“系统性威胁”正悄然积蓄能量：Medicaid体系未来十年将被削减超过1万亿美元。
Medicaid是美国政府为低收入人群提供医疗保障的核心项目，覆盖了超过7700万名美国人，包括大量儿童、残疾人、HIV感染者和罕见病患者。长期以来，它构成了多个治疗领域药品销售的“底部支撑”。因此，特朗普法案中的Medicaid大削减，正在重塑药企对市场的风险预判。而一个更迫切的问题是：谁将首当其冲？
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大美丽法案为何盯上Medicaid？
在特朗普的构想中，“One Big Beautiful Bill Act”不仅是一次财政和税收的整合性立法，更是一场对联邦支出结构的系统性重塑。在庞大的预算项目中，Medicaid成为主要被“下手”的对象，背后有三重考虑：
·财政重塑的“提款机”
截至2024年，美国联邦政府年度Medicaid支出已超过5400亿美元，占非国防可自由支出中最大比例。相比于已高度立法固化的Medicare，或政治风险更高的社会保障计划，Medicaid被视为唯一具有“弹性”的联邦医疗项目。
特朗普政府将其定义为“冗余性高、激励扭曲、支出不可控”的典型代表，并希望通过改写匹配机制，将部分财政责任下放给州政府，从而“技术性压缩”总支出体量。
·意识形态下的“福利回退”逻辑
特朗普与其政策顾问团队长期主张以“工作激励型”医保制度取代“普惠式”福利逻辑。《法案》明确提出要将更多Medicaid申请者纳入工作要求评估机制（Work Requirements），并鼓励州政府通过豁免机制（Section 1115 Waivers）收紧资格门槛。
这背后的意识形态核心是“医保应当只为真正无力支付的个体兜底，而非构成社会依赖结构”。这使得诸如长期残疾者、精神病患者、低收入工作者等传统Medicaid受益群体，面临资格模糊或重审风险。
·与IRA政策挂钩的战略互换
在制药行业强烈反对《通胀削减法案》（IRA）中药品谈判条款的背景下，《大美丽法案》实质上对制药企业作出了部分“利益置换”安排。一方面通过削减Medicaid总量、限制覆盖人群、弱化州级报销保障，降低公共采购与价格补贴水平；另一方面，在Medicare领域放宽IRA中对新药纳入谈判范围的标准，为部分药物提供延迟议价保护期。对于那些以来Medicare市场的制药公司来说，可能意味着药物上市后将享受更长时间的自由定价期。
这种“文武之道，一张一弛”的策略，使得高依赖Medicaid企业（如Vertex、Gilead）受损，而那些创新药开发主要针对Medicare市场，且在IRA谈判制度下本应该较早受到价格限制的企业，则可能因豁免政策获益，短期压力有所缓解。
相关的核心条款包括：
第102节：Medicaid联邦匹配比率调整。鼓励州政府针对非必选人群下调报销比例，明确2027年起联邦对工作年龄非残障成人的FMAP（联邦资助比例）下限降至50%；
第106节：PrEP（暴露前预防用药）药物与艾滋病防治专项资金取消 。终止国家PrEP计划，废除拜登时期新增的专项拨款；
第109节：儿童CHIP计划（儿童医保计划）家庭收入资格上限降低 。自2027年起各州可将CHIP入选家庭收入门槛从300% FPL（联邦贫困标准）降至200%；
第112节：联邦药品回扣条款放宽。在部分创新药条件下允许州免除强制性回扣，以支持Medicare新药上市；
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受影响排名：Gilead与Vertex站在风暴中心
来自Leerink Partners的分析显示，在全球营收中对Medicaid依赖最高的两家公司，分别是Gilead（16%，Medicaid收入占比，下同）和Vertex（15%），远高于Amgen、Novo Nordisk、J&J等位于第二梯队的公司（图1）。
图1.主要药企全球收入中来自Medicaid的占比排名（数据来源：Leerink Partners）
这一对比结果耐人寻味。受冲击最大的，并非规模最大的药企，而是那些在特定高价慢病领域中、严重依赖公共医保作为支付基础的公司。吉利德依靠Medicaid维系其HIV治疗和预防产品的可及性，而Vertex则在囊性纤维化市场形成了高度依赖政府报销的营收结构。辉瑞、BMS等传统巨头则对Medicaid依赖较低，短期风险有限。
吉利德：HIV公共健康防线的裂痕
HIV治疗与预防历来是美国公共卫生体系投入最多的板块之一。吉利德是该领域无可争议的主导者，其HIV药物Biktarvy、Descovy在2022年和2024年均位列Medicaid用药支出前列。
特朗普法案的核心变化还包括取消联邦层面对PrEP药物补贴增长的计划，并鼓励州政府进行“支付优先级”调整。这意味着，一旦各州财政压力上升，将优先保证急性病与老年群体药物，而HIV这类属于长期管理的感染性疾病药物则容易被压缩预算。
根据Jefferies报告和公司披露，Gilead全球营收中约16%来自Medicaid支付，这在大药企中属于极高水平。尤其是Biktarvy，其适用人群中相当比例为低收入、有色人种或LGBTQ +群体（多元性别与性取向群体；Lesbian女同，Gay男同，Bisexual双性恋，Transgender跨性别者，Queer酷儿），而这类群体恰恰是Medicaid覆盖的重点对象。
此外，《大美丽法案》废除了一项拜登政府提出的"国家HIV防治药物储备计划（National HIV Medication Safety Net）"，这将切断吉利德向未参保患者大规模分发药物的公共合作通道。
这些制度性调整共同形成对Gilead的挤压效应：营收萎缩、市场缩紧、药物普及率降低。若PrEP断裂，将可能导致HIV感染率在弱势人群中再次上升，反噬整个公共卫生系统。
Vertex，囊性纤维化治疗的脆弱顶峰
Vertex是一家以囊性纤维化（CF）治疗药物为核心的创新公司，其旗舰产品Trikafta是当前全球市场上最有效的CF治疗方案。根据公司披露和Cystic Fibrosis Foundation的数据，约50%的CF儿童和1/3的CF成人患者依赖Medicaid提供持续药物保障。
《大美丽法案》的深层影响在于，它不仅削减了Medicaid总拨款，还修改了联邦对州的匹配资助规则，推动更多州对资格门槛、报销品种和支付上限进行收缩式改革。这种"去联邦化+地方自负盈亏"的新机制，直接挑战了高成本慢病药物的可及性，尤其对依赖高集成性支付平台的治疗模式构成威胁。
Trikafta是一款高价药，年治疗费用超过30万美元。在商业保险和Medicare尚未完全覆盖的情况下，Medicaid承担着最主要的支付角色。Vertex高达15%的全球营收来自Medicaid，而其中大部分即来自Trikafta系列药物。这种营收结构的集中性，使其面临政策单点风险。
《大美丽法案》中还隐含对儿童和长期残疾群体Medicaid补贴削减的“逐年递减机制”，对CF这类高发于儿童阶段、需长期治疗的病种尤其不利。这意味着，一旦Medicaid预算削减导致各州削弱报销力度，患者将不得不退回疗效较差的老药、延迟用药甚至中断治疗。这不仅对患者生存构成威胁，也将直接撼动Vertex当前单一依赖型的商业模式。
其他依赖Medicaid的企业
除Gilead与Vertex外，一些排名靠前的企业亦需引起重视：
强生（7%）：其精神类药物Invega、Risperdal等患者依赖Medicaid覆盖，尤其在社区精神卫生系统中；此外部分炎症性疾病产品也存在公共报销渠道依赖。
诺和诺德（7%）：Ozempic和Wegovy在低收入州的使用高度依赖Medicaid，肥胖管理作为新兴市场，未来拓展势头可能因政策收缩而被拖慢。
安进（7%）：虽多为肿瘤和骨质疏松产品，但部分骨痛管理、红细胞生成刺激剂（ESAs）亦进入Medicaid采购目录。
艾伯维（6%）：Humira虽已专利到期，但其精神病、肝病等领域产品仍在部分州依赖公共医保支付。
礼来（5%）：新兴糖尿病药物与GLP-1产品增长快速，但其中部分用户为医保覆盖人群，州级政策波动或影响基层推广。
这批企业虽不如Gilead、Vertex依赖度极端，但若在核心产品或关键州市场中出现支付断层，亦可能遭遇增长失速。
高危产品：被推向断供边缘的药物
以下药物由于其患者群体与Medicaid高度重叠，预计将成为“第一批受波及”的产品：
在这些药物的患者人群中，商业保险难以全面替代Medicaid的功能，若缺乏新的社会资助机制，断供或依从性下降将成为现实问题。
总结来看，特朗普法案将美国医疗市场的“公共支付共识”推向分裂化、地方化、贫富差异化的深水区。各大药企必须重新审视自己的营收构造与市场布局，未雨绸缪。
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治疗领域前景变局：从预防到罕见病的政策裂谷
特朗普法案的Medicaid削减计划，远不只是数字上的预算压缩，它直接撼动了美国多个关键治疗领域的支付地基，正在形成深刻的政策裂谷。不同疾病领域的药物将根据其目标患者的经济状况、治疗周期与支付依赖度，被迫走向分化。
HIV领域：从“可控”回归“失控”？
拜登政府时期，美国公共卫生战略致力于在2030年前终结HIV流行，核心手段是大规模推广PrEP（暴露前预防）药物。然而，这一战略高度依赖联邦层面对州Medicaid计划的财政补贴。特朗普法案中取消了对州PrEP专项匹配基金、公共HIV药物储备机制，并鼓励州政府自行决定优先级，使得HIV防控面临回潮风险。
低收入群体尤其是LGBTQ+、非洲裔与拉美裔群体，将成为PrEP断供后感染风险上升的“第一受害者”。Gilead作为PrEP领域的主要供药商，将面临公共采购萎缩、患者流失、市场收缩的多重挑战。这不仅影响其药品销量，也将引发舆论与监管伦理双重压力。
罕见病治疗：从定价自由走向支付真空
罕见病药物（如Vertex的Trikafta）长期处于商业保险定价难以承受、而Medicaid支付责任被迫承担的夹缝中。特朗普法案通过推动Medicaid费用下沉至各州，并弱化联邦对罕见病药物报销责任的要求，实质上削弱了这类药物的公共支付保障。
这可能带来两个后果：一是患者依从性降低，疾病负担上升；二是药企面临定价调整或退出部分州市场。对于原本就在营收结构中依赖罕见病药物拉动的企业，未来的商业可持续性面临深刻考验。
精神疾病与慢病管理：基础药物的边缘化风险
精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁等精神类疾病患者往往依赖政府医保维持长期服药。而糖尿病与肥胖管理，则集中于美国南部与中西部的低收入州，州级Medicaid报销占比较高。
J&J的Invega系列、Novo Nordisk的Ozempic和Wegovy均存在Medicaid依赖度偏高的区域市场。一旦各州缩减报销范围，或强制要求优先使用价格更低的仿制品，这些企业的销量增长曲线将出现“地理型折断”。
儿童健康与疫苗推广：次级波动
大美丽法案中明确提出将逐步提高儿童Medicaid项目的家庭收入资格门槛，这将直接影响疫苗推广（如HPV疫苗、乙肝疫苗等）、哮喘控制、注意力缺陷等儿童常见病领域的药物使用。
虽然这些产品目前在营收结构中比重不高，但其战略意义巨大，尤其在长期公共卫生与品牌形象建设中。GSK、Pfizer等企业可能面临儿童项目采购放缓的问题。
04
2027年：关键节点
根据Leerink分析师David Risinger的测算，Medicaid的削减将在2026年中期选举之后正式启动，2027年成为制药企业收入曲线发生变化的关键节点。
这场慢性动荡不是一次性的财务冲击，而是将持续重塑制药公司在产品线、定价策略、商业布局上的长期战略。对于那些建立在公共医保支付基础上的“护城河型产品”，它意味着整个护城河正在干涸。
2025年的《大美丽法案》，或许将成为2027年大规模医保断层的起点。真正受伤的，或许不是企业的财务报表，而是那些因政策缺位而再度失去希望的病患。
Ref.
Constantino, A. K. et al. Healthy Returns: Medicaid cuts in Trump’s megabill may affect some drugmakers more than others. CNBC. 08. 07. 2025.
Vertex Pharmaceuticals Incorporated (VRTX) Presents at Goldman Sachs 46th Annual Global Healthcare Conference Transcript. SA Transcript. 10. 06. 2025.
Protecting Access to Medicaid. Cystic Fibrosis Foundation. Retrieved on 12. 07. 2025.
Chen, E. Which drugmakers will be hit hardest by the ‘One Big Beautiful Bill’? STAT. 09. 07. 2025.
