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PA-HAP （医院获得性铜绿假单胞菌）很少血培养阳性,所以难以通过血培养确定病原学诊断,判断感染与否的证据主要来自呼吸道标本,而PA在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率,因此,临床上面临的一个难题是如何区别培养阳性的PA是定植还是感染。

从气管插管后气道内分泌物中能够在很长时间内持续培养出 PA,但可以没有症状、体征和相应的肺部影像学表现,即使是脓性痰或者气管内分泌物PA培养阳性亦不能诊断 VAP。文献报道,4%~15%的慢阻肺患者痰中能够分离到 PA。

广谱抗菌药物的使用能增加 ICU 患者气道中 PA的定植,这是由于PA能增加黏液的分泌,破坏纤毛的活力,引起上皮结构受损,影响肺的清除能力。但与血培养中分离的 PA相比,气道寄植的 PA 虽然毒力较弱,但耐药性更强,更易产生生物被膜。

即使经过有效地抗菌药物治疗,PA仍可从 VAP 发生后8d的下呼吸道分离到。因此,呼吸道分泌物,包括痰、咽拭子、气管吸引标本,保护性毛刷采集的标本及 BALF 等 PA 培养阳性,必须慎重评估其临床意义。

就目前的认知水平,可从以下几个方面着手解决 PA 定植与感染的鉴别诊断问题。首先,临床医师采集呼吸道标本时,应严格掌握痰标本的正确留取方法,如对患者进行充分培训,留取深部咳出的痰液,并尽量避免上呼吸道分泌物的污染;气管吸引标本、保护性毛刷标本和 BALF 标本要比痰标本更可靠、更有价值,应尽可能采用,以提高呼吸道分泌物标本的质量。

临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量痰标本接种前应进行革兰染色镜检,判断痰标本是否合格同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态痰培养应尽量采用定量培养,至少应做半定量培养。

呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供有帮助的参考价值。

当呼吸道标本 PA 培养阳性时,应结合临床情况进行仔细分析。首先患者是否存在肺部感染的临床与实验室表现，是否有 PA 感染的危险因素,如果患者一般情况良好,又没有危险因素,PA 培养阳性多考虑为污染或定植,可以观察暂不做抗感染处理,更多地采取感染控制措施。

但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的临床表现,应高度警惕PA感染的可能,再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果,C反应蛋白和降钙素原等综合判断。

患者在出现下呼吸道感染时第一次呼吸道标本 PA培养阳性的临床意义较大,应结合临床危险因素进行分析是否为感染致病菌;而在初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中,治疗有效又反复培养出 PA,则应考虑为抗菌药物筛选的结果。

临床另一困难之处是在那些具有PA感染危险因素的患者,呼吸道分泌物 PA 与其他病原体同时培养阳性时责任菌的判断,需要谨慎确定。未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性,则PA为定植菌的可能性大。

如果与MDR 菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性,前者又占优势,则需要分析各自定量和半定量培养结果,如果PA为低浓度培养阳性则定植菌的可能性大。

总之,与其他非发酵菌相同,在痰标本中分离出PA的临床意义即使想尽办法仍很难正确评价。本共识建议临床与微生物专家互通信息,共同协作解决这一问题,但最终判定责任归于临床而非微生物科。

有无感染的临床表现最为重要,即使是合格痰标本分离到多量单一 PA,但临床并不存在任何下呼吸道感染的表现,也无需针对 PA 治疗。如果同时分离到其他细菌,又有下呼吸道感染的临床表现,则需要区别何种是真正的致病原或为混合感染。

当针对单一PA治疗后疗效满意时较易确定是 PA 感染,但当疗效不满意时也难以完全否定,因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染(特别是厌氧菌)等许多问题的干扰,也可能在治疗过程中产生急性耐药(以单药治疗最为常见)。

因此,在呼吸道标本分离到PA的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点:

(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;

(2)宿主因素,如基础疾病、免疫状态先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等;

(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转,复又加重,在时间上与 PA的出现相符合,并排除其他因素引起的病情加重;

(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,综合评价阳性培养结果的临床意义,如痰培养多次提示 PA 优势生长则具有较大的临床意义。一旦决定针对 PA 进行治疗后,应在 72h内评价疗效:判定是否继续原治疗方案。

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