术后突发胸闷「抢救无效」！临床疑诊肺栓塞，必做这4点

PE是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支的一组疾病或临床综合征^[1,2]，发病与下肢深静脉血栓（VTE）形成关联密切，其猝死风险源于其隐匿性与快速进展性。该病例中，患者为外科手术术后，手术创伤会激活人体凝血机制，导致身体处于高凝状态；且部分患者在外科手术后制动，进一步增加了VTE和/或PE等发病风险。临床疑诊PE后，哪些有效措施帮助确诊和治疗？围手术期患者又该如何预防肺栓塞？我们一起往下看。

1、疑诊PE：若临床疑诊PE，需积极完善检查，评估PE可能性。

2、病情判断：如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

3、病史追踪：判断患者出现PE的时间，若在外科手术早期，抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗；若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

4、治疗方法：急性高危PE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。溶栓药物使用方法如下：

表1 溶栓药物使用方法

进行外科手术治疗的患者，其血栓事件发生风险与患者自身情况、手术操作等相关。其中，患者高龄、有VTE病史、恶性肿瘤、妊娠、肥胖、制动等，均可增加VTE和/或PE发生风险。另外，有10%-40%的VTE由外科手术所诱发^[3]。并且，手术时间、手术类型、麻醉方式不同，患者VTE发病风险存在差异。一般来说，腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术发生VTE的风险较高。

临床常用Caprini模型可评估围手术期患者的血栓形成风险，并根据Caprini评分选择不同的干预措施。

表2 Caprini模型评估血栓危险因素^[4]

表3 基于Caprini评分，预防VTE推荐^[5]

▌药物预防

合理使用抗凝药物是降低围手术期VTE和/或PE发病风险的主要手段。需要注意的是，尽管抗凝治疗可降低血栓风险，但同时也增加了出血风险。临床应平衡预防抗凝治疗的获益与风险，使患者获益。另外在预防抗凝期前，应排除抗凝禁忌者；例如活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、严重肝肾功能损害等。

若患者无抗凝禁忌症，且Caprini评分显示具有中等或以上VTE风险，可考虑预防抗凝治疗；并在抗凝期间监护患者有无出血表现，必要时进行医学干预。

抗凝方案：

临床常用抗凝药物包括肝素类、磺达肝癸钠，围手术期患者可考虑的预防抗凝方案包括^[5,6]：

①术前2h给予普通肝素（5000 IU bid皮下注射）；

②术前12h给予依诺肝素（2000 IU或4000 IU qd）或其他低分子肝素类药物。若患者为VTE高危者（如合并恶性肿瘤），建议术前12h开始给予依诺肝素（4000 IU qd）；

③术后6-8h给予磺达肝癸钠（2.5mg qd皮下注射），由于磺达肝癸钠可能增加大出血风险，故不建议磺达肝癸钠作为围手术期预防VTE的一线用药。

一般手术病人推荐抗凝预防7-14d或直至出院。但是，伴有腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危者，抗凝疗程应适当延长，可考虑使用低分子肝素预防4周。