在呼吸科的临床实践中，重症肺炎始终是棘手的难题。其病情凶险，常伴有严重的炎症反应和多器官功能损伤，死亡率居高不下。而糖皮质激素作为强大的抗炎药物，在重症肺炎的治疗中一直备受关注。它究竟能否改善患者预后？使用时又该遵循哪些原则？本文将从多个维度展开分析。

一、重症肺炎与炎症风暴：糖皮质激素的作用靶点

重症肺炎患者体内，病原体感染会激活免疫系统，引发过度的炎症反应，即 "炎症风暴"。大量促炎细胞因子如肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 - 6（IL-6）等释放，导致肺泡毛细血管内皮损伤、肺水肿、低氧血症，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭。

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫调节作用，可通过抑制核因子 -κB（NF-κB）通路，减少促炎细胞因子的合成与释放，同时促进抗炎细胞因子如白细胞介素 - 10（IL-10）的产生，从而减轻过度的炎症反应，缓解肺组织损伤。

二、争议焦点：用与不用的循证医学证据

支持派证据：

• COVID-19重症：英国RECOVERY试验证实，地塞米松使机械通气患者死亡率降低35%（29.0% vs 40.7%）

   

• 细菌性肺炎：西班牙RCT显示，C反应蛋白＞150mg/L的患者，甲泼尼龙组治疗失败率下降18%（13% vs 31%）

   

• 支原体肺炎：甲泼尼龙较氢化可的松显著缩短退热时间（93.75% vs 77.50%）

反对派证据：

• 轻症患者：RECOVERY试验中，未吸氧患者死亡率反升22%（RR 1.22）

   

• 流感肺炎：Meta分析显示激素使死亡风险翻倍（OR 3.0）

   

• 老年群体：＞65岁患者用激素后30天死亡率增加60%（aOR 1.60）

三、临床应用：把握时机、剂量与疗程

（一）适用人群的筛选

目前，多数指南建议将糖皮质激素用于伴有感染性休克或严重急性呼吸窘迫综合征的重症肺炎患者。2021 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出，对于需要入住 ICU 的重症 CAP 患者，如合并感染性休克或存在明显的炎症风暴（如 C 反应蛋白 > 150mg/L、IL-6 显著升高），可考虑短期使用糖皮质激素。

（二）使用时机

早期应用是关键。多项研究表明，在重症肺炎发病后的 48-72 小时内开始使用糖皮质激素，疗效更佳。若延迟至病程后期，可能因炎症反应已进入慢性阶段，而无法获得显著益处，反而增加不良反应风险。

（三）剂量与疗程

推荐采用低至中等剂量。常用方案为甲泼尼龙每天 0.5-1mg/kg，或等效剂量的泼尼松、地塞米松等，疗程一般为 7-10 天，不宜过长。对于感染性休克患者，可参考脓毒症休克的治疗指南，给予氢化可的松每天 200-300mg，分 3-4 次静脉滴注，疗程 7 天左右。

（四）个体化调整

需密切关注患者的病情变化、病原体类型、免疫状态等因素。对于病毒性肺炎患者，尤其是流感病毒感染，应谨慎使用，除非有明确的炎症风暴证据且病情进展迅速；对于合并糖尿病、消化性溃疡等基础疾病的患者，需权衡利弊，加强血糖控制和胃肠道保护措施。

四、监测与管理：降低不良反应风险

在使用糖皮质激素期间，应加强以下监测：

感染指标：定期复查血常规、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）等，密切观察是否出现新的感染症状和体征。

血糖监测：尤其是糖尿病患者，需调整降糖方案，防止血糖波动过大。

胃肠道保护：对于高风险患者（如既往有消化性溃疡病史、联合使用非甾体抗炎药等），可预防性使用质子泵抑制剂（PPI）或 H2 受体拮抗剂（H2RA）。

不良反应处理：如出现精神症状、骨质疏松等，及时给予相应的治疗措施。

总结