指南梳理 | 支气管哮喘的诊断、评估和治疗方案

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，规范化诊断、治疗以及有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。本文将依据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》，为大家梳理哮喘的诊断以及药物治疗方案，以供学习。

哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。

（1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

• 支气管舒张试验阳性；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 ml。

• 支气管激发试验阳性；通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。

• 呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7 天）>10%，或PEF周变异率>20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。

1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：

咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。

2. 胸闷变异性哮喘（CTVA）：

胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。

 3.隐匿性哮喘：

指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%-58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。

根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。

哮喘急性发作：

是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

慢性持续期：

是指每周均不同频度或不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。

临床控制期：

是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。

1. 严重程度的分级：

（1）根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级：

（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别分级：

• 轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；

• 中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；

• 重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。

2. 急性发作时的分级：

哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

症状：

了解患者有无胸闷、气促、咳嗽、夜间憋醒等哮喘症状。

实验室检查指标：

哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都可以表现有哮喘样症状。

·最有效方法：脱离过敏原。

·治疗原则：以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案，推荐长期（阶梯式）治疗方案。

治疗哮喘的药物可以分为控制药物、缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。

过敏原特异性免疫疗法（AIT）：

通过皮下注射常见吸入过敏原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于过敏原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。舌下给药较皮下注射方便，过敏反应发生率低，但其长期疗效尚待进一步验证。

其他治疗哮喘药物：

• 第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）：如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁；

• 其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等；

• 抗组胺药物在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者，不建议长期使用。

一旦确立了哮喘的诊断，推荐尽早开始规律的控制治疗：

《指南》推荐的哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案如下图：

哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。

当目前级别的治疗方案不能控制哮喘（症状持续/发生急性发作），应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。

升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：

（1）药物吸入方法不正确；

（2）依从性差；

（3）持续暴露于触发因素，如变应原、烟草、空气污染、β受体阻断剂或非甾体类抗炎药等；

（4）存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；

（5）哮喘诊断错误等。

哮喘的升级治疗分为以下3种方式：

（1）升级维持治疗：

适用于在当前治疗级别不能取得控制，且排除了上述影响哮喘控制的因素的哮喘患者，应考虑高一级治疗方案当中的推荐选择方案，2-3个月后进行评估，如疗效不佳，可考虑其他推荐方案；

（2）短程加强治疗：

适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时，可选用增加维持用药剂量1-2周的方法；

（3）日常调整治疗：

在布地奈德-福莫特罗或丙酸倍氯米松-福莫特罗每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状出现情况按需增加使用次数作为缓解治疗。

当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗。主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等，不可降级过度或过快。

降级治疗原则：

（1）哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月>1支、依从性或吸入技术差、FEV1占预计值%<60%、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞增高、存在固定的气流受限等，一般不推荐降级治疗；

（2）降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；

（3）每3个月减少ICS剂量25%-50%通常是安全可行的；

（4）每一次降级治疗都需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。目前的降级治疗推荐意见尚缺乏循证医学依据。

治疗方案推荐：药物减量

通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗。

即使给予最大剂量的药物治疗，部分哮喘患者仍有急性发作。一次急性发作会显著增加未来1年内再次发作的风险。临床工作中，可以通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，同时，要关注并识别有急性发作高危因素的哮喘患者，制定相应的干预策略以减少未来急性发作的风险。

参考来源：

[1].支气管哮喘防治指南（2020年版）[J],中华结核和呼吸杂志, 2020,43(12) : 1023-1048.

来源：中国继续医学教育网订阅号