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心源性肺水肿，也就是由心脏原因导致的肺水肿，常见于如心肌梗死、高血压和主动脉疾病等情况所引起的左心衰竭。在这种情况下，心脏的左心室功能受损，导致肺静脉的血液回流受阻，增加了肺微血管的压力，引起毛细血管的扩张和血流量以及静脉压的升高。这会导致毛细血管中的液体渗透到肺间质中，形成肺间质水肿，如果进一步溢出到肺泡，则会形成肺泡性肺水肿。本文将概述心源性肺水肿的诊断和鉴别诊断的关键点，以供读者参考。
一、心源性肺水肿发病机制
心源性肺水肿是左心衰竭的一种临床表现，其发病机制涉及多个因素。主要过程可以概括如下：
1. 左心室泵血功能下降：
由于冠心病、高血压心脏病、风心病等心脏疾病导致左心室收缩功能减退，不能有效地将血液泵出体外，造成左心房压力（LAP）和肺静脉压力升高。
2. 肺静脉压升高：
左心室泵血不足，使得肺静脉血液回流受阻，导致肺静脉压升高。
3. 毛细血管压力增加：
肺静脉压的升高，进而引起肺毛细血管压上升。当毛细血管压力超过组织液回吸收的力量时，液体开始从血管内向组织间液移动。
4. 钠水潴留：
心脏疾病导致心脏排血量降低，肾脏为了维持血容量，会减少尿量并增加钠和水的重吸收，从而导致钠水潴留。
5. 毛细血管流体静压增高：
由于全身静脉压的增高，尤其是右心房和静脉淤血，使得毛细血管流体静压增高。
6. 组织间液生成过多：
钠水潴留和毛细血管流体静压增高导致组织间液生成增多，而淋巴回流或血管引流不足，使得液体在组织间积聚。
7. 肺部淤血：
过多的液体渗出到肺泡和肺间质，导致肺部淤血，形成肺水肿。
注意：心源性肺水肿的这些病理生理改变是动态发展的，需要及时的医疗干预来缓解症状和改善心功能，防止病情进一步恶化。
二、心源性肺水肿的临床表现
心源性肺水肿是一种严重的临床病理状态，主要是由于心脏功能不全导致肺循环淤血，引起肺组织液体渗出和积聚。其临床表现主要包括：
1. 突发呼吸困难：
心源性肺水肿导致的呼吸困难常突然发生，严重时患者可感到窒息感，被迫采取坐位，张口呼吸，呼吸浅快。
2. 咳嗽：
患者可伴有咳嗽，咳嗽的痰液可能是清水样或含有粉红色泡沫，这是由于肺泡和肺血管壁的液体渗出。
3. 疲乏无力：
由于心脏泵血功能受限，身体器官和组织得到的氧气和营养物质减少，可导致全身疲乏、无力。
4. 心悸：
心脏负荷增加，心率可能增快，患者可感觉到心跳明显，称为心悸。
5. 出汗：
患者可能会出现出汗增多，可能是由于身体对心脏疾病引起的应激反应。
6. 烦躁不安：
由于组织缺氧，患者可能会出现焦虑、不安、失眠等精神症状。
7. 口唇及指（趾）端发绀：
因为血液中氧饱和度下降，患者的口唇和指（趾）端可能会出现发绀，即呈现蓝色。
8. 咳嗽时可能有粉红色泡沫痰：
这是由于肺泡和肺血管壁的液体渗出，形成了泡沫状痰。
9. 体征：
包括双肺广泛水泡音或哮鸣音，心率增快，心尖区奔马律（一种额外心音），以及收缩期杂音，心界向左扩大等。
三、心源性肺水肿的诊断
心源性肺水肿的诊断主要依赖于病史、临床表现和辅助检查的综合评估。以下是对心源性肺水肿的诊断方法的详细说明：
1. 病史采集：医生会详细询问患者的病史，了解是否有心脏病史，如高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病等，以及是否有感染、劳累、情绪激动等诱因。
2. 临床表现：急性心源性肺水肿的典型症状包括突然发作的严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰，双肺可闻及湿性啰音。体检时可见双肺广泛湿罗音，心尖部或收缩期杂音，心脏边界增大，心律加快或不齐。
3. 影像学检查：X线片或CT扫描可以显示双肺门阴影增厚，肺泡间隔水肿，肺静脉扩张，以及肺泡渗出液的增加。超声心动图能评估心脏的结构和功能，有助于确定心脏病的类型和程度。
胸部X线检查是评估肺水肿重要的检查之一，可以帮助区分CPE和非心源性肺水肿（Noncardiogenic pulmonary edema,NCPE）。但胸片所描述的特征性特征(表1和图1)对CPE的诊断特异性中等(75-83%)，敏感性较差(50-68%)。
图1 心源性（左）和非心源性肺水肿（右）的胸片
4. 实验室检查：血液检查中的脑钠肽（BNP）水平可用于评估心功能，BNP显著升高通常提示心力衰竭的存在。此外，心电图可以提供心脏电生理信息，对诊断和评估心脏疾病有帮助。
5. 心脏彩超：心脏彩超（超声心动图）能评估心脏的结构和功能，测量心脏的射血分数，有助于判断心力衰竭的严重程度。
6. 鉴别诊断：需要与其他原因引起的肺水肿，如肾源性肺水肿、肝源性肺水肿、感染性肺水肿等进行鉴别。这通常需要根据患者的具体病史、临床表现和辅助检查结果来确定。
四、心源性肺水肿的治疗原则
心源性肺水肿是一种临床紧急情况，通常是由于心脏功能不足，导致血液和液体在肺循环中积聚，从而压迫肺组织，引起呼吸困难等症状。治疗心源性肺水肿的原则包括以下几个方面：
1. 一般治疗：
立即让患者采取半坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。同时，给予高流量吸氧，以纠正低氧血症。
2. 药物治疗：
- 镇静剂：使用吗啡静脉注射，可以减轻患者焦虑和呼吸急促，降低心脏负荷。
- 利尿剂：通常使用快速利尿剂如呋塞米静脉注射，快速减少体内液体，减轻心脏和肾脏的负担。
- 强心药物：使用洋地黄类药物如西地兰，增强心肌收缩力，改善心脏功能。
- 血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油等，可以减轻心脏前后负荷，改善心功能。
3. 针对原发病的治疗：
针对心源性肺水肿的根本原因，如冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病等，进行相应的治疗。
4. 机械通气：
如果患者呼吸困难严重，可以考虑无创或侵入性机械通气，辅助患者呼吸，减轻呼吸肌的负担。
5. 监测和维护：
密切监测患者生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等，及时调整治疗方案。
6. 生活方式调整：
患者在病情稳定后，应避免过劳，限制钠盐摄入，适当运动，保持良好的生活方式，以减少心源性肺水肿的复发。
注意：心源性肺水肿的治疗需要综合考虑患者的具体情况，包括年龄、基础心脏病的类型、病情的严重程度等，由专业医疗团队制定个性化的治疗方案。在任何治疗心源性肺水肿的过程中，患者都应在医生的指导下进行，切勿自行购买药物进行治疗。
五、心源性肺水肿的预防与护理
1. 预防感染：避免感染是预防心源性肺水肿的重要措施，因为感染可能诱发心力衰竭，从而导致肺水肿。注意个人卫生，增强体质，及时接种疫苗，避免接触感冒患者等。
2. 谨慎用药：一些药物可能会对心脏和肺部造成负担，诱发或加重心源性肺水肿。因此，在使用药物时应遵循医嘱，特别是对于有心脏病史的患者，更应注意避免使用可能影响心脏功能的药物。
3. 保持温暖：在日常生活中注意保暖，避免受凉。寒冷的环境可能引起血管收缩，增加心脏的负担。
4. 改善生活习惯：保持充足的睡眠，避免长时间的熬夜。适量的锻炼可以增强体质，提高心肺功能，但应避免过度劳累。
5. 合理饮食：保持饮食平衡，选择低盐、低脂、易消食物。限制钠的摄入量，多吃新鲜的水果和蔬菜，补充钾、镁、钙等矿物质，维持电解质平衡。
6. 控制水分摄入：根据病情需要，限制日常水分摄入，避免过多水分摄入导致体内水分滞留。
7. 定期检查：对于有心脏病史的患者，应定期进行心脏功能检查，及时发现并处理心脏问题。
8. 护理措施：心源性肺水肿患者应卧床休息，采取半卧位或端坐位，减少静脉回心血量，有助于减轻肺水肿症状。保持室内安静、温暖、湿度适中，避免感冒及呼吸道感染。密切观察病情变化，如心率、呼吸、血压等生命体征，及时向医护人员反映病情变化。
9. 遵医嘱用药：按照医嘱使用利尿剂、血管扩张剂、抗生素等药物，并注意观察药物的疗效和不良反应。
通过以上措施，可以有效预防和护理心源性肺水肿，降低心源性肺水肿的发生率和病死率。同时，患者在治疗过程中应保持良好的心态，积极配合医生治疗，争取早日康复。
急性肺水肿患者面临的主要风险是缺氧和呼吸困难，这可能危及生命，因此迅速缓解这些症状至关重要。治疗的主要目标是减轻病情，确保心血管稳定，保护器官功能，防止病情再次发作，并提高患者的生存质量。治疗的基本策略包括降低肺部微血管的压力以及减少液体渗出。为了实现这一目标，通常需要减少左心室的充盈压力，这可能涉及使用硝普钠等血管扩张药物。在治疗急性左心衰导致的肺水肿时，吗啡也是一个常用的药物。此外，强心剂也常常被用来增强心脏功能。对于那些呼吸困难严重的重度肺水肿患者，可能需要考虑使用持续正压通风（CPPV）或呼气末正压通风（PEEP）。
参考文献：
[1] 胡美玲,戴书华,于世勇.心源性肺水肿的影像学特征与其病理生理机制[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2020,13(04):479-483.
[2] 郝爱华,曾庆娟,江洁.心源性肺水肿的影像学表现及其鉴别诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2014,12(05):518-520.
编辑:Yan
