氨甲环酸（TXA）是20世纪60年代发现的一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，降低纤溶活性，从而发挥止血作用[1]。除抗纤溶以外，TXA还具有抗炎、抑制凋亡、抑制内皮损伤、抑制颅脑创伤后血脑屏障通透性的增加以及抑制水肿等作用[2]。
CHEST曾发表一篇题为《氨甲环酸在咯血治疗范式中的应用》（Tranexamic Acid in the Treatment Paradigm for Hemoptysis）的文章[3]，作者指出，鉴于给药方便且成本低，雾化吸入TXA将是非大咯血治疗方法中值得推荐的早期选择。
氨甲环酸究竟应该如何使用？临床雾化吸入止血还有哪些注意事项？这篇文章将一一为您解答。
一、氨甲环酸的常规临床适应症
目前我国批准氨甲环酸注射液的适应症较多，其中和呼吸系统疾病相关的主要有以下几点：

 

 

1）用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。弥散性血管内凝血所致的继发性高纤溶状态，在未肝素化前，一般不用本品。

2）用于前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。
3）用作组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、链激酶及尿激酶的拮抗物[4]。
二、氨甲环酸的超说明书用药
除了用于说明书中的适应症外，氨甲环酸注射液还被广泛应用于骨科围手术期预防切口出血[1]、预防严重创伤后大出血[2]、预防剖宫产及阴道分娩大出血[5]、痤疮炎症后色素沉着[6]、黄褐斑[7]、呼吸道咯血等。
同时，用法不止是按说明书中的静脉滴注、静脉推注，还有骨内注射、肌肉注射、外用、雾化吸入、支气管镜下注射等方式。
其中，关于雾化吸入TXA治疗咯血等其他呼吸道出血，逐渐受到学界的重视和广泛关注。
2015年，一例侵袭性气道恶性肿瘤患者因大量咯血被送至急诊科。随后他接受了1次雾化吸入TXA（10mg/ml）治疗15分钟，随后咳血症状消失，没有出现已知的不良事件[8]。Alabdrabalnabi F等人[9]也报道了3例急诊科咯血患者在常规药物治疗包括纠正凝血功能障碍和停用致病药物的基础上，接受雾化吸入TXA 500mg，每天3次治疗后症状好转并全部出院。推荐在进一步检查和调查出血的潜在来源之前，可以使用这种方法。
2018年，一项双盲随机对照试验[10]，纳入各种病因导致的咯血（咳血≤200mL/24h）并住院的患者，分别给予雾化吸入TXA 500mg tid与安慰剂治疗。在给药第2天，TXA在控制咯血方面表现出色，并在第5天导致咯血完全缓解（96% VS 50%；P<0.0005），未观察到副作用。在1年的随访中复发率更低（P=0.009）。之后越来越多医疗机构开始使用此方法。
2023年，另一项单中心随机试点研究[11]，比较雾化吸入TXA（500mg tid）与静脉滴注TXA（500mg tid）在急诊科活动性咯血成年患者中的疗效。结果显示，雾化吸入组（n=40）在TXA给药后30min咯血停止率明显高于静脉滴注组（n=28）（72.72% VS 50.91%，P=0.0019）。雾化吸入组的咯血量在所有观察时段均显著减少（30min，P=0.011；6h，P=0.002；12h，P=0.0008；24h，P=0.005）。雾化吸入组有两名患者出现无症状性支气管收缩，在短效β受体激动剂雾化吸入后缓解。在72小时的随访期间，雾化吸入组患者没有进行任何介入手术或因出血而再次就诊。
雾化吸入TXA治疗支气管镜检查期间出现的咯血，也有帮助。2022年，一项双盲、单中心、集群随机对照试验[12]，比较了TXA和肾上腺素治疗支气管镜检查期间医源性出血的效果。该试验共有130名患者被随机分配。在3次应用冷盐水（4℃，5ml）止血失败后，分别接受TXA 2ml（50mg/ml），或肾上腺素2mL（0.2mg，1:10000）支气管镜下给药治疗，最多3次（每次间隔60s）。结果显示，TXA和肾上腺素在控制中度出血方面都是成功的，有效率一致（分别为86.7%和88.7%），但在控制严重出血方面成功率偏低（肾上腺素为40%，TXA为58.3%），所以作者推测可能需要更大剂量。研究也发现，轻度出血仅用冷盐水溶液即可100%控制出血次数。使用TXA时未报告不良结果。
雾化吸入TXA也可以减少扁桃体切除术后出血。研究显示，扁桃体切除术后使用雾化吸入TXA 500mg/5ml TXA的患者较常规护理患者，有更低的手术干预率（36.1% VS 60.2%，P<0.0001）和重复出血率（4.9% VS 14.2%，P<0.02），且未发现TXA相关不良反应[13]。
三、雾化吸入氨甲环酸的不良反应
TXA常见的不良反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹胀等消化系统不适，还有神经系统、全身系统及给药部位反应等，见表1。这些不良反应中，需要临床高度警惕和加强认识的是癫痫发作、过敏性休克、气道血栓形成等。
表1 TXA的不良反应[4]

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癫痫发作

当TXA的静脉给药剂量高于50mg·kg-1时，癫痫发作的风险增加，而死亡率、出血或输血风险未降低[14]。一项研究显示，两种TXA剂量组（首次TXA 1g或2g，维持1g q8h，静脉滴注），都出现了癫痫事件，TXA 2g组发作率为5%，TXA 1g组为2%；同样也均有血栓事件（如心肌梗死、肺栓塞、血栓性卒中、深静脉血栓形成）发生，TXA 2g组为9%，1g组为4%[15]。
雾化吸入TXA也有可能引起癫痫发作。1名有先天性肺动静脉畸形病史的44岁男性，因咯血接受常规支气管镜检查。术前，他接受了雾化吸入TXA 500mg，每天3次，持续48小时。另外，使用1000mg TXA通过支气管肺泡灌洗术进行术中止血。手术1小时后，他出现了精神状态改变、肌阵挛和高热，最终用丙泊酚和维库溴铵控制住了。对支气管镜检查后1小时的血浆标本进行TXA血药浓度检测，结果显示为10.63μg/ml[16]。
TXA引起癫痫的原因是，TXA在结构上与甘氨酸相似，并作为中枢神经中GABA-A和甘氨酸受体的竞争性拮抗剂，进而导致毒性[17]。TXA神经毒性的特点是精神状态改变、肌肉痉挛、抽搐和体温升高，可通过丙泊酚和异氟烷进行解救[17-18]。

气道血栓形成

1名行CO2激光楔形切除术（LWE）后患者，接受TXA治疗咯血，出现了气道血栓形成紧急情况[19]。该例患者无深静脉血栓形成、肺栓塞或出血倾向的病史。在门诊行LWE的几小时后，出现咯血和呼吸急促，SPO2 为92%，急诊科人员给予患者雾化吸入治疗TXA用于止血。柔性喉镜检查显示声门下血栓阻塞气道。检查后不久，患者血氧饱和度迅速下降，出现紫绀和无反应。为患者紧急插管后，通过喉镜检查见气管插管腔内充满了3厘米厚的纤维蛋白溶团。采用负压烧灼法对声门下小血管止血，随后通过柔性支气管镜清除了血栓。患者在1天后转危为安出院。

过敏反应

1名患有脑瘫和癫痫2岁男童因肺炎住院。在住院第四天，该患儿开始出现气管出血，故接受雾化吸入TXA 250mg以减少气管出血。雾化吸入TXA给药5分钟后出现过敏反应。在接受了肾上腺素、抗组胺药和类固醇治疗后好转[20]。
四、雾化吸入氨甲环酸的注意事项
在使用前需仔细评估其对喉部或气管出血患者的潜在风险与益处，警惕其在气道内可能引起的阻塞性凝血块。

 

用法用量

采取小容量雾化装置如射流雾化器、超声雾化器及振动筛网雾化器雾化。常规用量为0.1~0.5g/次（对于大咯血可能需要更多），每日最多3次。持续时间通常不超过72小时，在明显止血后停止使用。
对于高龄、动静脉畸形以及肾功能不全的患者，建议考虑减少剂量或寻求替代治疗方案。

禁忌症

表2 TXA的禁忌症[21]
参考文献：

[1] 周宗科,黄泽宇,杨惠林,等.中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(02):81-88.

[2] 刘圳,刘明华. 重视严重创伤后氨甲环酸的及时使用[J]. 中华急诊医学杂志,2024,33(05)：599-603.

[3] Chang, Jiwoon, and Kevin C. Ma. “Tranexamic Acid in the Treatment Paradigm for Hemoptysis.” Chest, vol. 163, no. 5, 2023, pp. 1011–1012.

[4] 氨甲环酸注射液药品说明书.上海现代哈森(商丘)药业有限公司（修订日期：2018年03月28日）.

[5] 张馨月. 氨甲环酸预防产后出血的有效性和安全性：基于18 649例孕产妇的系统综述和meta分析[J]. 中华围产医学杂志,2023,26(12)：1036-1036.

[6] 李贞,施银银,侯将莹,等. 黄金微针结合氨甲环酸透皮给药治疗痤疮炎症后色素沉着的效果[J]. 中华医学美学美容杂志,2024,30(01)：19-23.

[7] 胡烨蓓,宋秀祖. 氨甲环酸治疗黄褐斑的研究进展[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(05)：460-462.

[8] Hankerson MJ, Raffetto B, Mallon WK, Shoenberger JM. Nebulized Tranexamic Acid as a Noninvasive Therapy for Cancer-Related Hemoptysis. J Palliat Med. 2015;18(12):1060-1062. 

[9] Alabdrabalnabi F, Alshahrani M, Ismail N. Nebulized tranexamic acid for recurring hemoptysis in critically ill patients: case series. Int J Emerg Med. 2020;13(1):45. Published 2020 Aug 20. 

[10] Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018;154(6):1379-1384. 

[11] Gopinath B, Mishra PR, Aggarwal P, et al. Nebulized vs IV Tranexamic Acid for Hemoptysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest. 2023;163(5):1176-1184. 

[12] Badovinac S, Glodić G, Sabol I, Džubur F, Makek MJ, Baričević D, Koršić M, Popović F, Srdić D, Samaržija M. Tranexamic Acid vs Adrenaline for Controlling Iatrogenic Bleeding During Flexible Bronchoscopy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Chest. 2023 Apr;163(4):985-993.

[13] Shin TJ, Hasnain F, Shay EO, Ye MJ, Matt BH, Elghouche AN. Treatment of post-tonsillectomy hemorrhage with nebulized tranexamic acid: A retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2023;171:111644. 

[14] Rowell SE , Meier EN , McKnight B ,et al. Effect of out-of-hospital tranexamic acid vs placebo on 6-month functional neurologic outcomes in patients with moderate or severe traumatic brain injury[J]. JAMA, 2020,324(10):961-974. 

[15] Colomina MJ, Contreras L, Guilabert P, Koo M, M Ndez E, Sabate A. Clinical use of tranexamic acid: evidences and controversies. Braz J Anesthesiol. 2022;72(6):795-812. 

[16] Hardin J, Seltzer J, Moriguchi R, et al. Tranexamic Acid Neurotoxicity After Nebulization and BAL. Chest. 2024;166(4):e101-e103.

[17] Lecker I, Wang DS, Whissell PD, Avramescu S, Mazer CD, Orser BA. Tranexamic acid-associated seizures: Causes and treatment. Ann Neurol. 2016;79(1):18-26. 

[18] Lecker I, Wang DS, Romaschin AD, Peterson M, Mazer CD, Orser BA. Tranexamic acid concentrations associated with human seizures inhibit glycine receptors. J Clin Invest. 2012;122(12):4654-4666. 

[19] Awadallah A, Armstrong M, Aden A, Weidermann J, Bayan SL, Ekbom DC. Life-Threatening Subglottic Thrombus Formation after Administration of Nebulized Tranexamic Acid. Laryngoscope. 2024;134(3):1356-1358. 

[20] Keskin DM, Kocaoğlu M, Yıldırım A, Sayan E, Avcı MYO. First Reported Case of Anaphylaxis to Nebulized Tranexamic Acid in a Pediatric Patient: A Rare but Critical Event. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. Published online July 31, 2024. 

[21] Goobie S M, Faraoni D. Tranexamic acid and perioperative bleeding in children: what do we still need to know?[J]. Current Opinion in Anesthesiology, 2019, 32(3): 343-352.