根据中国疾病预防控制中心最数据显示，急性呼吸道传染病呈现持续上升趋势，0~4岁病例中呼吸道合胞病毒（RSV）阳性率呈现波动上升趋势。RSV是下呼吸道感染的主要病原体之一。尽管任何年龄段人群均可能感染RSV，但其在婴儿，特别是早产儿、患有慢性肺病或先天性心脏病（CHD）的儿童以及老人中，病情通常更为严重。
近期，我国首个《人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染治疗及预防指南（2024版）》[1]（以下简称“2024指南”）最新发布，指南基于现有的RSV疾病监测、疾病负担、诊断标准及防治手段的循证证据，提出相关建议，以期全面提升我国对RSV感染的整体防治水平。让我们一起走进本部指南，比较2024指南与国内外诊疗建议，理清要点，共同防范RSV感染。

指南要点1：

系统明确住院和ICU治疗的指征

“2024指南”首次系统性明确并提出了RSV下呼吸道感染患者住院和ICU治疗的指征。
表1 RSV下呼吸道感染患者住院指征
图片
表2 RSV下呼吸道感染患者ICU治疗指征
图片

指南要点2：糖皮质激素使用新建议

目前糖皮质激素治疗RSV肺炎的临床效益一直存在争议。2006苏格兰建议[2]（以下简称“2006建议“），2008澳大利亚建议[3]（以下简称“2008建议“），2014美国儿科协会建议[4]（以下简称“2014建议“）和2015 NICE建议[5]（以下简称“2015建议“）均不推荐常规使用糖皮质激素。
2020年我国发布的《儿童呼吸道合胞病毒感染诊断、治疗和预防专家共识》[6]（以下简称“2020共识”）中建议有过敏体质和过敏性家族病史的喘息患儿，可试用雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂。
“2024指南”关于RSV下呼吸道感染患者是否推荐使用糖皮质激素提出3条建议：

 

  • 不建议儿童常规应用全身糖皮质激素治疗RSV下呼吸道感染，对于特应性体质的毛细支气管炎患儿可试用全身糖皮质激素治疗；
  • RSV感染所致毛细支气管炎婴幼儿，可考虑使用雾化吸入糖皮质激素治疗以减少后期喘息发生；
  • 不推荐成人RSV下呼吸道感染患者，尤其是患慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）基础疾病的老年人使用全身糖皮质激素治疗RSV下呼吸道感染。

指南要点3：抗生素使用新建议

RSV感染是由RSV病毒感染引起，故常规使用抗菌药物并无获益。但对于重症患者，尤其是存在呼吸衰竭需要有创通气、存在并发症、C-反应蛋白明显升高的患儿，考虑存在细菌感染，这些患儿可考虑使用抗菌药物。
上述提及的国际建议均不推荐使用抗生素，“2020共识”仅推荐继发细菌感染或者重症病例存在细菌感染高危因素时使用。“2024指南”对抗生素的适应症进一步细化，推荐以下情况使用抗菌药物：

 

  • 重症患者，特别是需要有创通气的患者；
  • 存在相关合并症的患者，包括未受控制的HIV感染、严重营养不良、早产29周以下、早产儿慢性肺部疾病、肺血流量增加的CHD、原发性免疫缺陷或神经肌肉疾病；
  • 出现与自然病程不相符的临床表现，如发热及咳嗽时间延长的患者。

指南要点4：支气管舒张剂使用新建议

针对支气管舒张剂的使用，不同于国际指南单一的使用建议（“2014建议”不推荐沙丁胺醇，“2015建议”均不推荐使用，“2006建议”和“2008建议”均不推荐β2激动剂），“2024指南”进一步完善了支气管舒张剂的使用范围，规范支气管舒张剂在我国RSV下呼吸道感染患者中的诊疗。主要建议包括：

 

  • 不推荐婴幼儿RSV感染所致毛细支气管炎患儿常规使用支气管舒张剂；
  • 建议RSV感染导致反复喘息的患儿，在喘息发作时及早使用短效β2受体激动剂（SABA）治疗；
  • 推荐RSV感染诱发支气管哮喘急性发作时使用支气管舒张剂，首选SABA；
  • 建议RSV感染诱发慢阻肺病急性加重期增加短效支气管舒张剂的剂量和次数，症状仍不能改善时可雾化吸入SABA或SABA+短效抗胆碱能药物（SAMA）联合制剂。

指南要点5：氧疗新指征

呼吸支持技术是严重急性呼吸道感染患者最重要的生命支持手段。我国目前尚无统一的氧疗规范。国际上的氧疗建议也不尽相同。针对RSV感染患者，“2008建议”不推荐氧疗，“2014建议”仅推荐SpO2<90%的患者进行氧疗，“2006建议”和“2015建议”推荐氧疗指征为SpO2<92%。“2024指南”在国际建议的基础上，总结并推荐了我国RSV下呼吸道感染患者氧疗的指征：
  • 在儿童中，RSV下呼吸道感染急性期应动态观察及评估病情变化。当SpO2持续低于92%时，给予氧疗（弱推荐，低质量证据）；对于重症患儿，可选择无创持续正压通气（CPAP）或机械通气等呼吸支持治疗。
  • 在成年人中，氧疗应以纠正低氧血症为目的。当严重感染患者出现以下情况时应立即考虑氧疗：低氧血症（呼吸空气时PaO2<60mmHg或SpO2＜93%）、呼吸过速（呼吸频率＞24次/min）、低血压（收缩压＜90mmHg）。当普通氧疗装置不能纠正低氧血症、不耐受CPAP或出现轻中度低氧血症（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）时，可考虑经鼻高流量氧疗（HFNC）。当出现严重急性呼吸道感染导致的呼吸衰竭、进行性加重的低氧血症、呼吸困难或窘迫、二氧化碳（CO2）潴留（PaCO2>45mmHg）、血流动力学不稳定时，可考虑气管插管和有创正压通气。

指南要点6：明确“三个不推荐”

相较于“2020共识”以及国际建议，该指南首次明确提出“三个“不推荐：

 

  • 不建议常规使用白三烯受体拮抗剂治疗RSV下呼吸道感染患儿；
  • 不建议RSV下呼吸道感染的重症患儿出现烦躁时常规使用镇静药物，对于机械通气的患儿可考虑使用镇静药物，但要严密监测呼吸、心率等；
  • 不建议在儿童和成人中常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗RSV下呼吸道感染。

指南要点7：预防手段新推荐

预防RSV下呼吸道感染至关重要。该指南提出：
  • 推荐尼塞韦单克隆抗体（Nirsevimab）用于预防0~1岁婴儿人群的RSV感染；
  • 预防性使用Nirsevimab时，一般不考虑推迟儿童其他疫苗的接种，并按照产品说明书使用；
  • 建议年龄≥60岁的老人通过共同临床决策接种单剂RSV疫苗。
RSV感染相关下呼吸道感染是呼吸科的常见病，尤其对儿童和老年患者的健康可造成严重威胁，因此需要医务工作人员重点关注，提高对其诊疗和预防的能力。“2024指南”的发布，为医务工作人员提供了更为规范化的诊疗意见，但由于部分治疗预防策略相关研究数据较少，仍需在未来临床实践中不断总结更新！
参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会临床药理学组; 中华预防医学会疫苗临床研究专业委员会; 广东省钟南山医学基金会. 人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染治疗及预防指南（2024版）. 中华医学杂志 2024, 104 (42), 3867–3888.
[2] Bronchiolitis in children: a national clinical guideline - Digital Collections - National Library of Medicine. https://collections.nlm.nih.gov/catalog/nlm:nlmuid-101300371-pdf (accessed 2024-12-06).
[3] Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. https://www.researchgate.net/publication/51435562_Evidence_based_guideline_for_the_management_of_bronchiolitis (accessed 2024-12-06).
[4] Ralston, S. L.; Lieberthal, A. S.; Meissner, H. C. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):E1474-E1502. Pediatrics 2015, 136 (4), 782.
[5] Bronchiolitis in children: diagnosis and management[M]. London, 2021.
[6] Chinese experts′ consensus statement on diagnosis, treatment and prevention of respiratory syncytial virus infection in children. Chinese Journal of Applied Clinical Pediatrics 2020, 35 (04), 241–250.