糖皮质激素会用不会停？一文讲清撤药时机！

全身性糖皮质激素凭借其强大的抗炎、免疫抑制等作用，在一些呼吸疾病中发挥着重要的作用。然而，若该类药物使用方法和疗程不规范，尤其是减量过快、停药过早或频繁调整剂量，可能引发糖皮质激素撤药综合征（GWS）或糖皮质激素诱导的肾上腺皮质功能减退症（GI-AI）。

那么，全身性糖皮质激素为何撤、何时撤、怎么撤？我们一起来看看吧。

在病情稳定后及时撤减全身性糖皮质激素，是平衡疗效与风险的关键策略。长期使用全身性糖皮质激素可导致以下不良反应的发生。

长期使用外源性糖皮质激素通过负反馈抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体ACTH分泌，导致肾上腺皮质萎缩、内源性皮质醇合成能力下降。即使停用全身性糖皮质激素后，HPA轴功能恢复仍需数周至数月，期间若遭遇感染、手术等应激状态，易发生肾上腺危象（表现为低血压、低血糖、昏迷等）。

关联分析：

// 1、药物分类与HPA轴抑制的关系^[1,2]

 

全身性糖皮质激素分为短效、中效和长效三类，其生物半衰期和效力是影响HPA轴抑制程度的核心因素。

表1 全身性糖皮质激素的分类及对HPA轴的影响

// 2、剂量及给药方式与HPA轴抑制的关系^[3]

（1）给药方式

全身性给药（口服、静脉注射）直接进入体循环，对HPA轴的抑制风险显著高于局部给药。其中，胃肠外给药，HPA轴抑制作用更强。

（2）剂量与疗程

HPA轴抑制程度与糖皮质激素总暴露量（剂量×疗程）呈正相关。研究表明，口服糖皮质激素剂量越高、疗程越长，GI-AI发生率越高。英国队列研究显示^[4]，甲泼尼龙≥7.5mg/d患者GI-AI发病率为0.86/1000人年，累积剂量≥3055mg时发病率升至30/1000人年。

（3）给药时间

糖皮质激素的给药时间对HPA轴的影响也非常重要。

• 睡前给药：可能抑制清晨促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的激增，导致HPA轴抑制。

  
  

• 早晨给药：建议在早晨（如8:00）使用中效或长效糖皮质激素（如泼尼松、曲安奈德、地塞米松），以减少对HPA轴的干扰。

  
  

• 短效糖皮质激素：通常每天给药两次（如早上8:00和下午4:00），剂量分别为总剂量的2/3和1/3，以模仿正常的皮质醇昼夜节律。

（4）个体差异与药物相互作用

HPA轴对外源性糖皮质激素的敏感性存在显著个体差异，受性别、年龄、体重指数、肝肾功能等因素影响。同时，CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）可增加糖皮质激素的全身暴露量，而CYP3A4诱导剂（如利福平、苯妥英钠）则可能降低糖皮质激素疗效，需在撤药时调整减量速度。

如骨质疏松（尤其绝经后女性和老年患者）、血糖升高、血脂异常、免疫与感染风险、胃肠道溃疡、精神症状（焦虑、抑郁、谵妄）等。

呼吸系统疾病中全身性糖皮质激素的撤药时机需根据具体疾病类型、病情控制情况、激素使用疗程及剂量综合判断。通过对目前指南/共识推荐的全身性糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用，可以窥见撤药时机的选择。

哮喘轻、中度急性发作时，口服糖皮质激素治疗并非首选治疗方案。仅在医生评估下，必要时加用治疗，一般可给予泼尼松0.5~1.0mg/kg/d或等效剂量的其他口服糖皮质激素治疗，5~7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。

中重度哮喘急性发作必要时可选用全身性糖皮质激素。口服糖皮质激素起效时间与静脉给药相近。推荐用法：口服泼尼松0.4~0.5mg/kg/d或等效的其他口服糖皮质激素。

重度急性发作患者或不宜口服糖皮质激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙80~160mg/d，或氢化可的松400~1000mg/d分次给药。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3d，继之以口服激素3~5d。

在慢阻肺病急性加重期的患者中应用全身性糖皮质激素可改善肺功能和氧合状态，缩短康复及住院时间^[6]。中国慢阻肺病诊治指南和专家共识较多推荐泼尼松30~40mg/d，疗程5~7d^[7,8]。

常用泼尼松0.5mg/kg/d，连用4周后渐减至5~10mg维持，疗程6~12个月。心脏或神经系统受累者初始剂量提高至1mg/kg/d。复发倾向患者需增加剂量或延长疗程，慢性患者可能需长期低剂量维持，急性患者3~6个月即可^[10,11]。

过敏性肺炎，脱离过敏原后，应根据根据患者的症状、相应的各项检查（特别是肺部影像学的检查），判断糖皮质激素治疗是否有效，一旦病情稳定，均应在1周（或2周之内）按照先快后慢的原则将激素逐渐减量，直至停药^[10]。

重症肺炎中糖皮质激素辅助治疗的剂量和疗程，尚无循证医学肯定的结论，但应视不同情况和不同目标而定，遵循个体化原则，用尽可能小的剂量达到控制病情的目的。大多数研究采用氢化可的松200~300mg/d，地塞米松5mg/d，泼尼松或甲泼尼龙20~50mg/d或1mg/Kg/d，应用时间3~10天不等，平均疗程为5天^[11,12]。

个别病例需要长期口服/静脉糖皮质激素治疗才能控制痰嗜酸性粒细胞增高。停药后易复发。但治疗的最佳疗程多长为宜，目前尚无定论^[13]。

目前全身性糖皮质激素治疗的减量最佳方案仍需探索。一般而言，可遵循以下撤药方法。

如慢阻肺病急性加重、哮喘急性发作，HPA轴抑制的风险很低，可以迅速停药。一般来说，治疗时间≤1周者发生GWS极为罕见，可较快停药。如2024年欧洲内分泌学会和内分泌学会颁布的临床指南认为糖皮质激素治疗时间<3~4周时，无论剂量如何都无需逐渐减量^[3]。

表1 长期用药的阶梯减量方案^[3]

注：剂量转换：可的松 25mg=氢化可的松 20mg=泼尼松 5mg=泼尼松龙 5mg=甲泼尼龙 4mg=曲安西龙 4mg=倍他米松 0.6mg=地塞米松 0.75mg

长期用药患者停药前1周，检测晨起8:00血清皮质醇（正常范围5~25μg/dL），若<10μg/dL提示肾上腺储备功能不足，需延迟停药或转为生理替代治疗（氢化可的松20mg/d，分两次口服）。

停药后3个月内，患者若遭遇手术（>45分钟）、严重感染（体温>38.5℃）等应激状态，需临时补充氢化可的松（50~100mg静脉滴注，每8h一次），直至应激状态解除。