侵袭性曲霉病（IA）的临床诊断呈现出独特的学术特征。在重症监护病房（ICU）的诊断实践中，鲜见其他疾病如IA这般将宿主/危险因素列为诊断的必要条件。现有文献对这一核心概念的内涵与外延存在显著认知差异，导致临床工作者在判断特定因素的性质归属时陷入理论困境，继而引发诊断标准的执行混乱。


需特别指出的是，尽管在理论层面可对宿主因素与危险因素进行学理区分，但临床实践中二者的界限往往呈现动态模糊性，甚至存在交互叠加现象。二者的学理区分为：


  • 宿主因素特指：直接影响疾病易感性的内在生物学特征（即“宿主状态”）；


  • 危险因素：涵盖增加疾病发生概率的内外源性条件（即“风险暴露”）。

ICU患者的特殊诊疗情境进一步加剧诊断难度：其一，群体异质性显著且缺乏特异性临床表现；其二，危重状态导致病原学证据获取受限。当作为诊断基石的宿主/危险因素本身存在界定争议时，诊断困境便呈现几何级数放大。本文通过系统梳理ICU-IA相关宿主/危险因素的相关资料，深入解析其在诊断体系中的现状，以期提高临床应用价值。


一、宿主/危险因素的分类浅析


通过整合多篇文献，宿主/危险因素可分为以下几类（表1）[1-14]：


表1：ICU患者侵袭性曲霉病宿主/危险因素分类

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表2：现已报道的宿主/危险因素[1-14]

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宿主/危险因素的分类差异，

诊断之路的“绊脚石”


宿主/危险因素的分类差异

▌1、研究者分类差异


例1：作者相同的文献中，部分在EORTC/MSGERC侵入性真菌病（IFD）定义指南[1]中作为宿主因素的分类；而在另一篇学术论文[2]中却被归入危险因素（具体差异见表3）。


表3：相同疾病状态宿主/危险因素的交叉与混合

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注：①为便于比较，调整了位置顺序，其原序号不变；②EORTC/MSGERC：欧洲癌症研究与治疗组织和真菌研究小组教育与研究联合会。


由表3可见，泼尼松、慢阻肺病、肝硬化、肿瘤和器官移植、HIV感染5项因素完全相同，但被赋予了宿主因素和危险因素两种不同的称谓。


例2：另有人认为ICU重症群体缺乏大规模流行病学研究，目前难以明确导致侵入性真菌病（IFD）的特定宿主因素或其组合，但其在正文中却使用了宿主因素作为诊断条件[4]。


例3：Machado M等将哮喘和囊性纤维化、全身性糖皮质激素使用、基础呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病和病毒性肺炎、严重脓毒症、肝衰竭、免疫抑制药物，都称为危险因素[8]。


▌2、跨类别双重归类现象


某些因素同时具备宿主与危险双重属性（如“实体器官移植”既反映宿主免疫状态改变，也包含医疗干预过程）。本文第一部分“现已报道的宿主/危险因素”的统计，相关因素多于表3的认定，其中的交叉、混淆不在少数，导致了临床实践的迷茫。

宿主/危险因素对诊断的干扰

重症监护病房成年患者的侵袭性真菌病（FUNDICU）对极似诊断侵袭性肺曲霉病（IPA）和气管支气管曲霉病（TBA），要求符合以下情况：


  • 至少一种相符的症状或体征；

  • 至少一种ICU宿主因素；

  • 至少一项临床标准；

  • 至少一项真菌学标准。

但其ICU宿主因素包括以下几点：


  • 流感；

  • COVID-19；

  • 中度或重度慢阻肺病；

  • 失代偿性肝硬化；

  • HIV感染未得到控制且CD4细胞计数<200/mm3；

  • 实体肿瘤[9]。

很明显，没有这6项宿主因素而有其它宿主/危险因素的患者，没有办法做出确切诊断，由此必然导致漏诊。


IA诊断实践中危险因素是否等同于宿主因素，尚未见到共识。尽管理论上宿主因素不能等同于危险因素，但现有资料似乎支持二者通用的观点。

宿主/危险因素在诊断侵袭性曲霉病中的重要性

1.指导临床疑诊与早期诊断：ICU患者IA的临床表现（如发热、咳嗽）常缺乏特异性，宿主因素是启动诊断流程的关键线索。例如，慢阻肺病或肝硬化患者出现肺部浸润影时，需高度怀疑IA[3,6]。


2.优化诊断标准适用性：传统EORTC/MSGERC标准依赖典型免疫抑制状态，但ICU患者常缺乏此类特征（如非中性粒细胞减少）。修订后的诊断框架（如“改良AspICU标准”）纳入慢阻肺病、重症病毒感染等非传统因素，显著提高了敏感性[1,9,14]。


3.风险分层与预防策略：宿主/危险因素可用于识别高危人群，指导抗真菌预防或抢先治疗[8]（免疫抑制者宿主因素/风险因素风险分层见图1）。


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图 1：免疫抑制者宿主因素/风险因素风险分层

注：AML：急性髓系白血病；GvHD：移植物抗宿主病；HSCT：造血干细胞移植；MDS：骨髓增生异常综合征。


ICU非中性粒细胞减少症IA患者宿主/危险因素风险程度分层见表4[10]。


表4：按风险程度分层发生侵袭性肺曲霉病的潜在危险因素

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宿主/危险因素混淆，

原因及应对策略分析来帮忙！


1
原因分析：

▌现有定义不清晰或不符合临床实际

任何事情若存在混淆，就难以确切定义。尽管已知宿主因素的特征是内在易感性、不可改变、长期/持续存在；危险因素的特征为外部条件触发、可干预调整、短期/阶段性暴露，但如何将相关因素按上述特征，结合临床实际借以归类，实非易事。


▌跨类别双重归类现象的存在

某些因素同时具备宿主与危险双重属性（如"实体器官移植"既反映宿主免疫状态改变，也包含医疗干预过程），自然发生归类不同的情况。

2
对策：建立新的分类方法

宿主/危险因素二分法显然已经不适应临床实际需要。原有宿主/危险因素的概念实际上包含三方面的内容：一类：宿主固有因素（如基因型、年龄）；二类：获得性宿主状态（如HIV感染）；三类：外源性暴露因素（如中心静脉置管）。若采取这种三分法，则有可能更好解决此一问题。



小结

宿主/危险因素是临床诊断ICU重症病人是否存在IA的四大重要依据之一。然而，有关宿主/危险因素的临床定义、范围划分等较为混乱，这无疑会导致IA的漏诊或误诊。期待新的指南/共识能对此加以规范，助力提升IA的临床诊断水平。


参考文献：
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[2]Bassetti M, et al. Invasive mould infections in the ICU setting: complexities and solutions.J Antimicrob Chemother. 2017;72(Suppl 1):i39-i47.

[3]Koulenti D，etal.Invasive pulmonary aspergillosis in the ICU: tale of abroadening risk profile.Curr Opin Crit Care . 2023 Oct 1;29(5):463-469.

[4]Vandewoude KH，et al.Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients. Crit Care. 2006 ;10(1):R31.

[5]Azim A，etal. Diagnosis and management of invasive fungal diseases in non-neutropenic ICU patients, with focus on candidiasis and aspergillosis: a comprehensive review. Front Cell Infect Microbiol. 2024 Mar 5;14:1256158.

[6]Heylen J，etal, Acute Invasive Pulmonar y Aspergillosis: Clinical

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[7]Shiang-Fen Huang et al. COVID-19 associated mold infections: Review of COVID-19 associated pulmonary aspergillosis and mucormycosis.J Microbiol Immunol Infect . 2023;56(3):442-454.

[8]Machado M, et al.Invasive aspergillosis: A comprehensive review

Med Clin (Barc). 2024 Aug 30;163(4):189-198.

[9]Bassetti M, etal . Invasive Fungal Diseases in Adult Patients in Intensive Care Unit (FUNDICU): 2024 consensus definitions from ESGCIP, EFISG, ESICM, ECMM, MSGERC, ISAC, and ISHAM. Intensive Care Med. 2024 Apr;50(4):502-515.

[10]Gaffney S, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in the intensive care unit: current challenges and best practices. APMIS. 2023 Nov;131(11):654-667.

[11]Parsons MG, et al. What is New in Fungal Infections? Mod Pathol. 2023;36:100187.

[12]Soontrapa P，et al . Characteristics and Outcomes of Patients with Invasive Pulmonary Aspergillosis and Respiratory Tract Aspergillus Colonization from a Tertiary University Hospital in Thailand . J Fungi (Basel). 2022 Mar 25;8(4):344.

[13]Blot SI, et al. A clinical algorithm to diagnose invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients.Am J Respir Crit Care Med. 2012.

[14]Hamam J. et al. New clinical algorithm including fungal biomarkers to better diagnose probable invasive pulmonary aspergillosis in ICU  Ann Intensive Care . 2021 Mar 8;11(1):41.

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