气管切开是救治危重症患者的重要举措，但亦因一定程度上削弱气道的防御功能有可能导致相关并发症的发生。良好的气道管理，安全高效地拔除气管套管，则是利用好气管切开这一“ 双刃剑” 加快患者康复，改善其预后的关键所在。拔管前的规范操作、良好习惯是安全、快速拔出气管套管重要因素，防止拔管后发生一系列的并发症，以及二次插管。这其中包括：拔管前的气道管理、拔管前肺康复治疗、拔管前吞咽康复治疗。
应根据临床情况选择加湿器以避免可能存在的并发症经人工气道吸入气体温度应达 34-41℃，相 对 湿 度 100%， 绝 对 湿 度 不 低 于30mg H2O/L。可选择0.9%氯化钠或0.45%氯化钠溶液进行湿化，及时吸痰，防止痰痂形成。
无需机械通气且自主气道保护能力较好的患者可更换为无气囊套管或将气囊完全放气。气 囊 充 气 后 压 力 宜 维 持 在25-30cm H2O。当患者自主呼吸较弱、气道压较低时或体位改变后、吸痰后应重新测量气囊压力水平。气管切开患者自主咳嗽排痰能力常欠佳应按需吸痰。吸 痰 时 吸 引 负 压 通 常 为80-120 mmHg，特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150 mmHg。单次吸痰时间不要超过15s，连续吸痰次数不超过2次。吸痰前、后通过输送纯氧至少30s进行氧储备以防止SPO2 显著降低。并且口腔分泌物及时清理，防止吸入性肺炎。气管切开患者宜安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内ꎬ室温保持 20-26 ℃ ，湿度保持 60%-70%。坚持每日开窗通风4-6次，每次30min，用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等。气管切开造口处纱布应每日更换，保持干燥整洁，并定时进行口腔护理。口腔护理前必须检查气囊充气状态，至少每日进行2-3次口腔护理并定时使用口腔护理液（洗必泰）。
将头及躯干抬高 30-60° 的体位应作为气管切开患者拔管前的基础体位。左侧卧位可作为气管切开患者拔管前预防误吸的替代体位。早期主动/被动活动和运动可有效改善肺功能和咳嗽能力，并有利于气管套管的拔除。徒手过度通气 / 呼吸机过度通气应纳入到气管切开患者拔管前常规的气道廓清治疗。高频胸壁震动可作为气管切开患者拔管前的补充气道廓清治疗方案。阈值吸气肌训练可纳入气管切开患者拔管前吸气肌训练。经皮膈神经电刺激可用于C4以上脊髓损伤气管切开患者拔管前的被动吸气肌训练。
在患者能耐受情况下佩戴说话瓣膜可加快气管切开患者发音功能恢复且安全性较高。早期佩戴说话瓣膜可改善气管切开患者吞咽功能，减少误吸，可作为促进气管切开拔管的干预举措之一。
对于配置声门下吸引管的气管切开患者可尝试于声门下吸引管处给予外源性气流以利于发音功能的恢复。对于合并吞咽障碍的气 管切开患者咽腔电刺激应作为提高其吞咽功能及拔管前评估通过率的干预举措之一。
年龄可作为拔管前临床评估的项目之一，当患者年龄≥70岁时，其拔管成功率下降。颅脑损伤、心肺功能衰竭及心肺复苏术后与拔管失败相关。原发病病情平稳可作为拔管前临床评估的项目之一。进行气管切开辅助通气的患者通常有多种合并症，其中合并多器官功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、反流性食管炎、糖尿病、精神疾病的患者其拔管失败率较高。另外吸烟史也是拔管失败的相关因素。患者合并症情况应纳入拔管前临床评估，查尔森合并症指数<2分可作为评估指标之一。在未吸氧状态下，SpO2≥90%，PaO2≥60 mmHg且PaCO2≤50 mmHg可作为拔管条件之一。患者生命体征平稳为实施拔的条件之一。部分文献将体温<38 ℃ 作为拔管条件之一。 一项RCT则将呼吸频率低于30次/min 作为拔管的先决要素之一。部分研究指出静息心率<140次/min 为拔管前提之一。患者意识水平为影响拔管成功率的因素之一。格拉斯哥昏迷量表(ＧＣＳ) 为常用评估工具。相关研究显示GCS 评分<８分不利于成功拔管。另一项观察性研究采用昏迷恢复量表修订版进行评估将７分作为拔管前患者意识水平是否达标的分界点。因此专家共识建议：意识水平可纳入拔管前评估，GCS评分<8分不利于成功拔管肺部感染是否得到有效控制是拔管前评估的常规项目之一。其评估内容包括:
吸痰频次可作为拔管前评估项目之一，患者未达成24h内每8h吸痰次数≤2次条件时，暂不宜拔管。有2项前瞻性观察性研究显示在年龄、肺活量、咳嗽峰流速(PCF) 等变量中ＰＣＦ 是最有价值的拔管预测指标。专家共识建议呼气肌力量可作为拔管前评估项目之一。当患者未达成PCF>160 L/min且MEP≥40 cmH2O条件时，暂不宜拔管。咳嗽能力可作为拔管前评估项目之一。患者若难以将痰液经套管口咳出或白色卡片试验阴性，暂不宜拔管。呼吸道的通畅是患者进行自主呼吸的前提 有研究表明呼吸道狭窄程度越严重则拔管失败风险越高。气道通畅性可作为拔管前评估项目之一。患者若通过支气管镜检查发现气道狭窄程度≥50%，暂不宜拔管。吞咽功能可作为拔管前评估项目之一。吞咽功能良好可定义为染料试验阴性、自由量饮水及进食布丁状流质时未出现呛咳、呼吸困难或湿性嘎音、FEES下PAS分级≤5级。
堵管耐受试验的本质是为拔管前患者提供利用自然气道呼吸的模拟状态。可分为直接完全堵管、渐进式堵管和非堵管引导下拔管。对于一次性通过拔管前评估，无神经肌肉疾病且能耐受完全堵管1 min的患者，可直接予完全堵管24~48 h，若患者耐受可考虑拔管。在短时间试堵管测试或堵管过程中,若患者出现呼吸窘迫、生命体征及SPO2 波动等堵管不耐受征象,应重点排除气道梗阻等情况后再考虑进行堵管耐受试验.渐进式堵管即改良式堵管方案实施拔管包括更换带孔或小号套管后进行堵管、时间渐进式堵管、封堵面积渐进式堵管方案等。关于更换套管式堵管方案一项系统评价及一项回顾性队列研究均表明，患者在难以耐受短时间完全堵管测试或存在神经肌肉疾病的情况下可选择降级套管型号后再进行堵管耐受测试。有多项研究显示与直接完全堵管比较渐进式堵管方案在拔管成功率、安全性、患者满意度方面相对更佳。时间渐进式堵管总体上可分为先12h 后 24h 及自1h起逐渐延长至 24 ~ 48h 的堵管方式。一项队列研究及一项回顾性病例研究均提出对于未能一次性通过所有拔管前评估条目且问题条目后续得到解决的患者，建议采用第一天堵管 12h第二天堵管24h的方式进行堵管耐受评估。封堵面积渐进式堵管则是国内较为流行的堵管方式总体概括为由半堵管至全堵管或堵 管1/3 至 堵 管 1/2再 至 全 堵 管 的 策略。非堵管引导下的拔管亦为拔管策略探索中的方向之一。对于临床情况稳定、痰液量少、吞咽及咳嗽能力良好、无明显气道堵塞的患者，可选择直接拔管。一项RCT则表明对于临床情况稳定排除神经肌肉疾病、气道阻塞及严重吞咽功能障碍的气管切开患者当连续观察24h每8小时吸痰次数 ≤２次 时 即 可 予 以 拔 管 其 拔 管 成 功 率 约为97.6%。来源：中华物理医学与康复杂志2023年第45卷第6、7期
