“医生，我现在不喘了，药能停吗？”这是呼吸科门诊的高频问题。慢阻肺患者常误以为稳定期=无需治疗，殊不知肺功能正悄然衰退。数据显示，我国≥40岁慢阻肺患者吸入治疗率仅3.4%，而规范化治疗可降低40%急性加重风险。今天，我们从全球指南和最新研究出发，解析初始治疗方案的选择逻辑。
一、治疗前必做：ABE评估+个体化指标
1. 新版GOLD指南核心变革
取消“高风险”分组：
2023年GOLD指南将ABCD评估工具改为ABE工具（A：低症状低风险，B：高症状低风险，E：急性加重高风险），更强调急性加重史的核心地位。
初始治疗决策树：
A组：首选短效支气管扩张剂（SAMA/SABA）
B组：首选长效支扩剂单药（LAMA或LABA）
E组：直接启用双联或三联（见下文详解）
2. 关键个体化指标
案例：王大爷（CAT=18，去年住院1次，嗜酸粒细胞=250）→ E组患者，初始可选双联。
二、三大方案对决：循证证据大揭秘
▶ 方案1：单药治疗（LAMA/LABA）
适用人群：轻度症状（CAT<10）、无急性加重史的A/B组患者
核心优势：
LAMA（如噻托溴铵）降低21%急性加重风险（vs安慰剂）
延缓FEV1年下降率15-20mL/年
局限：中重度症状患者应答不足率超50%
▶ 方案2：双联治疗（LABA+LAMA）
革命性突破：成中重度患者一线选择
症状控制：肺功能改善比单药高134mL（FEV1谷值）
急性加重：风险比单药降低20%，住院率降11%
适用人群：
CAT≥10的B组患者
有急性加重史的E组患者（嗜酸粒细胞<100）
中国数据：2021年双支扩剂使用率升至17%（2018年仅0.7%）
▶ 方案3：三联治疗（ICS/LABA/LAMA）
严格把握适应证（GOLD 2023）：
嗜酸粒细胞≥300 cells/μL的E组患者
合并哮喘或反复肺炎链球菌感染者
争议与风险：
肺炎风险增加34%（vs双联）
非嗜酸粒细胞升高者，疗效不优于双联
误区警示：我国超40%无适应证患者被处方ICS
三、临床决策四步法
真实世界证据：
单吸入器三联（SITT）比多吸入器方案：
急性加重风险↓37%（p<0.001）
依从性提高2.3倍
四、中国患者的特殊考量
1、治疗不足与误区
仅11.7%患者接受药物治疗，吸入治疗率3.4%
肺康复实施率仅0.8%（远低于指南推荐）
2、依从性提升策略
简化方案：单吸入器比多装置依从性高48%
基层协作：社区肺康复可降低32%再住院率
五、专家共识：初始治疗后的动态调整
“初始治疗≠终身方案！”
3个月评估节点：
未达预期：升级治疗（如单药→双联）
ICS过度使用：嗜酸粒细胞<100者考虑撤除
三个关键行动
立刻行动：稳定期治疗刻不容缓，肺功能衰退始于确诊第一天
精准用药：拒绝“经验性三联”，以ABE评估+生物标志物为准绳
全程管理：治疗+康复+疫苗（流感/肺炎链球菌）三联动
慢阻肺的稳定期，不是疾病的终点，而是防治的新起点。
1、中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,广东省药学会.稳定期慢性阻塞性肺疾病医药共管专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2022.
2、Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Diseas (2023 REPORT)https://goldcopd.org/[J].
