《柳叶刀》（The Lancet）发表一项比较腕管综合征患者手术治疗与皮质类固醇注射治疗效果的研究。研究发现，在18个月时，手术组有61%的患者达到临床康复标准，显著高于注射组（45%）。相关评论指出，综合考虑多种因素后，该研究支持将手术作为腕管综合征的优选治疗方案，并提示医务人员在实际诊疗中采取个体化的治疗策略，充分考虑并系统评估所有与腕管综合征相关的潜在及伴发疾病。识别文中二维码或点击文末阅读原文，查阅原文。
腕管综合征手术治疗与皮质类固醇注射治疗对比（DISTRICTS）：一项非盲、多中心、随机对照试验
背景
手术和皮质类固醇注射是腕管综合征的常规疗法，但其最佳治疗方案尚未明确。本研究旨在比较初始治疗选择手术与选择皮质类固醇注射之间的差异。
方法
研究团队于荷兰31家医院开展了一项非盲随机对照试验。确诊腕管综合征6周及以上且经电生理或超声检查确认的患者符合入组标准，通过网络系统按1:1比例随机分配至初始手术或初始注射治疗组。随机分组依据包括单/双侧性症状、是否合并其他危险因素疾病以及既往同侧注射史。必要时可采取补充治疗（如追加注射或手术）。主要结局指标为意向治疗人群中，18个月时符合临床康复标准（6项腕管综合征量表评分小于8分）的患者比例。本试验于ISRCTN注册中心预注册（编号ISRCTN13164336），现已完成。
结果
2017年11月7日至2021年11月4日期间，共纳入934名受试者（女性545名，男性389名）。其中468例随机分配至手术组，466例分至注射组。18个月时，934名受试者中有805位（86%）可获得主要结局数据。手术组401名患者中有243名（61%）达到临床康复标准，显著高于注射组404名中的180名（45%）康复者（相对风险为1.36；95%置信区间为1.19-1.56；p<0.0001）。手术组436名患者中有376名（86%）、注射组453名中有384名（85%）报告一项或多项不良事件。手术组1名患者因并发症住院。未报告治疗相关死亡。
解释
对于腕管综合征患者，即使存在需要进行补充治疗的可能，将手术作为初始治疗方案在18个月后的临床康复可能性显著高于初始进行皮质类固醇注射的治疗干预。
Funding
The Netherlands Organization for Health Research and Development and Zorgverzekeraars Nederland.
相关评论
腕管综合征是上肢最常见的神经卡压综合征，累及3%-5%的成年人群[1]。根据各地区不同的诊疗常规与习惯，腕管综合征的诊治会涉及到不同领域的专科医师，包括初级保健医生、职业病医生、职业病治疗师（occupational therapists）、风湿病学家、神经科医生、骨科医生、手外科医生、整形外科医生以及神经外科医生。尽管腕管综合征通常被看作常见的可治性疾病，但其严重程度分级与手术指征评估仍是一项挑战，并且在全球范围内存在地域差异。非手术疗法是轻症病例的标准初始疗法。其中，腕管内皮质类固醇注射是一种常用的非手术干预方案，广泛适用于多种肌肉骨骼疾病，但具体做法在全球各地各不相同。
DISTRICTS研究[2]是一项在荷兰31家医院开展的实效性随机对照试验。出现腕管综合征症状6周及以上且经神经成像或超声检查确诊的患者符合入组标准，随机分配至腕管内皮质类固醇注射组或手术治疗组。在18个月的随访期内，共向患者发放了七次随访问卷（6项腕管综合征症状量表[CTS-6]以及QuickDASH）。CTS-6为腕管综合征的专门评估工具，总分6-30分（分值越高说明症状越重）；QuickDASH量表包含11个条目，对上肢功能与症状进行评估，总分0-100分（分值越高说明症状越重）。研究的主要结局指标定义为干预后18个月时的CTS-6得分小于8分。
研究共纳入934例患者，研究人群能够代表腕管综合征患者群：女性多（58%），中位年龄58-59岁，但未采集种族相关数据。注射组465名患者中有228名（49%）在随访期间接受了手术；仅接受注射治疗的237名患者中，52例（22%）接受了多次皮质类固醇注射（其中9例达4次及以上）。18个月时，初始手术组的401名患者中有243名（61%）达到康复标准，初始注射组的404名患者中有180名康复（45%）（相对风险为1.36；95%置信区间为1.19–1.56；p<0.0001）。同时，初始手术组401名患者中228名（57%）无需追加注射或额外手术干预即实现康复，而初始注射组404名患者中仅54名（13%）未接受额外治疗而实现康复。考虑到皮质类固醇注射的短期获益以及术后恢复期的不便因素（常伴掌侧压痛[3]即术后柱状痛以及伤口疼痛），初始注射组在前6周内所报告的症状较少，但从3个月后手术组的症状改善更具优势。生存分析显示手术组的中位康复时间为9个月，注射组为18个月。
一项既往随机对照试验比较了80mg甲泼尼龙、40mg甲泼尼龙以及生理盐水注射的疗效，研究结果显示，注射可延缓手术干预需求。5年随访显示，111名患者中有101例（91%）最终转为接受手术治疗[4]。也有研究提出，若皮质类固醇注射与手术间隔时间不充足（建议3-6个月为宜），注射可能会增加术后伤口恢复问题以及术后感染风险[5]。最近更新于2022年11月的一项Cochrane系统综述研究指出，目前证据尚不足以明确手术治疗与皮质类固醇注射之间是否存在差异，且不清楚两种治疗方案在症状改善以及不良反应方面又存在何种不同[6]。
本项研究[2]的优势在于其随机对照设计、长期随访以及标准化量表的使用。局限性包括无法对治疗方案设盲、腕管综合征定义不足（未进行严重程度分级，也未考虑到两种治疗方案的适用标准），以及患者或医生的主观偏好可能影响了补充治疗类型的选择。但这些局限性也恰恰反映了真实的临床情境，使研究具备良好的临床实践适用性。
本研究证实，手术是实现腕管综合征症状长期缓解的最佳初始方案，也提示皮质类固醇注射只会延迟最终治疗。对于无神经电生理改变的轻症患者，皮质类固醇注射可作为替代选项。研究团队计划即将另行发表的经济学分析结果同样值得关注，预计可包括直接与间接医疗成本的相关评估。本项大规模试验为现行临床实践提供了强有力的研究证据：腕管综合征作为一种在患者人群中引发显著不适、功能障碍与生活质量受损的常见病症，手术应作为综合考虑多种因素后的优选治疗方案。同时，实际诊疗需采取个体化的治疗策略，医生应充分考虑并系统评估所有与腕管综合征相关的潜在及伴发疾病，以实施相关预测、治疗，并预防腕管综合征的复发[1]。END
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文章翻译仅供参考，所有内容以论文原文为准。
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00368-X
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