多囊卵巢综合征是育龄女性最常见的内分泌失调症，其以高雄激素和慢性排卵减少为特征，在女性不孕病因中占比高达30%。《柳叶刀》（The Lancet）最新发表的一项随机对照试验提示，对于患有多囊卵巢综合征、肥胖症和月经稀少或闭经的女性，减重手术比药物治疗更能有效地诱导自然排卵。研究的相关评论指出，减重手术最近已经纳入多囊卵巢综合征国际循证指南的最新建议，BAMBINI试验的积极结果有望鼓励生殖医学专家更积极地推荐患者接受减重手术治疗。然而，还需进行规模更大、持续时间更长的随机对照试验研究，才能进一步明确减重手术在治疗多囊卵巢综合征相关生殖疾病中的地位。
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）是育龄女性最常见的内分泌失调症，在该女性群体中的发病率约为10-18%。多囊卵巢综合征以高雄激素和慢性排卵减少为特征，在女性不孕病因中占比高达30%。[1,2]此外，超重也是多囊卵巢综合征的常见特征，约有60-70%的成年女性患者体重肥胖或超重，具体比例因地理区域和种族而异。[3,4]
研究表明，只需在现有体重基础上减掉5%，就能改善多囊卵巢综合征女性的月经规律和生育能力。[1,5]然而，大多数患者无法长期保持减重；[5]因此，国际多囊卵巢综合征评估和管理循证指南建议使用药物治疗。[6]
减重手术是治疗病态肥胖的成功管理策略。[7,8]最新的一项系统综述和meta分析[9]表明，患有多囊卵巢综合征的女性在进行减重手术后，其体质、激素和代谢结局的改善程度与未患该病的女性类似；然而，现有研究大多是回顾性研究，局限性大、质量低、偏倚风险高，尤其缺乏与现有多囊卵巢综合征治疗方法的比较[9]。因此，对多囊卵巢综合征患者进行大规模、多中心、高质量减重手术试验的需求显而易见。
Suhaniya Samarasinghe及其同事的多中心、开放、随机对照试验BAMBINI[10]部分地填补了这一研究空白，这是该领域的首个随机对照试验。患有多囊卵巢综合征、肥胖和月经稀少的80名女性（平均年龄32岁[标准差6.0]；药物组80%为白人，7.5%为黑人，10%为亚洲人；手术组77.5%为白人、12.5%为黑人，7.5%为亚洲人）按1:1比例分配接受了垂直袖状胃切除术或行为干预加药物治疗（二甲双胍或奥利司他），并接受了52周随访。[10]与预期相同，减重手术比药物治疗效果更好，手术组女性生化确认的自发性排卵（主要终点）和自发性月经恢复是药物组的2.5倍，这表明这些女性的自然生育能力有所改善。在52周时，手术组女性的腰围、糖化血红蛋白（HbA1c）和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）有显著下降，大多数代谢参数也有较大改善，游离雄激素指数和抗苗勒管激素水平出现显著下降，而药物组未见。此外，手术组终点的生活质量有显著提高，而药物组则未见。手术组的并发症较多（一例胆囊炎需进行择期胆囊切除，五例术后伤口感染，一例术后短暂恶心呕吐），但没有长期后遗症。
研究也存在一些局限性，并提出了一些有趣的问题。该试验进行时，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体类似物尚未在英国国民保健服务计划（NHS）中得到广泛使用。这类新型抗肥胖药物所诱导的体重减轻效果远超传统药物干预效果，且与排卵、代谢紊乱和内分泌紊乱的显著改善相关，这些也正是与多囊卵巢综合征相关的症状。[11]目前，这些强效药物在怀孕期间仍然禁用，但鉴于它们在全球范围内的使用越发广泛、更为高效的制剂的出现，这类药物在治疗多囊卵巢综合征中不孕症状的作用还需要进一步研究。
本研究并未揭示减重手术是否能预防妊娠并发症（如妊娠糖尿病或先兆子痫），也未揭示其是否能提高生育能力和活产率（这是患有多囊卵巢综合征、肥胖和不孕的女性最关心的问题）。此外，既往数据表明，母亲进行的减重手术可能无法防止子代的儿童期超重和肥胖。在接受过减重手术的母亲所育子女中，还观察到了更多的行为问题（如更具攻击性、破坏规则的行为）。[12]对试验参与者开展长期随访可能有助于阐明这些重大问题。还有许多其他疑问也尚待解决——虽然术后观察到生化水平的雄激素升高有所减少，但在相对较长（52周）的随访时间内，手术对多毛、痤疮或雄激素源性脱发似乎并没有改善效果。作者们主张，临床高雄激素症可能属于多囊卵巢综合征抗药性很强的一种并发症。此外，对抑郁和焦虑的有益影响仅在手术组显著，且与该组女性体重的明显下降有关，这表明肥胖相关污名[13]可能导致了基线时的心理健康损害。最初研究计划中的子研究（能量消耗和大脑对食物的响应）本可以通过其结果阐明一些潜在的机制，但遗憾的是，由于试验期间新冠大流行，这些研究最终未能开展。
减重手术是一种侵入性的治疗方法，并发症风险虽小但确实存在，因此不属于多囊卵巢综合征合并肥胖女性生育问题的一线治疗方案；不过，减重手术最近已经纳入多囊卵巢综合征国际循证指南的最新建议。[6]BAMBINI试验的积极结果有望鼓励生殖医学专家更积极地推荐患者接受减重手术治疗。然而，我们还需要进行规模更大、持续时间更长的随机对照试验研究，才能揭示肥胖、多囊卵巢综合征、生殖和未来后代健康之间的复杂相互作用，并最终进一步明确减重手术在治疗多囊卵巢综合征相关生殖疾病中的地位。END
I declare no competing interests.
Laure Morin-Papunen
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oulu and Oulu University Hospital, Medical Research Centre, PEDEGO Research Unit, Oulu 90220, Finland
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