咳嗽的分类
咳嗽根据病程可以分为急性（病程 < 3 周）、亚急性（病程 3 ~ 8 周）和慢性（病程 > 8 周）三种。
常见慢性咳嗽的病因
01
上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征（UACS，又称PNDS）
咳嗽变异性哮喘（CVA）
嗜酸细胞性支气管炎（EB）
变应性咳嗽（AC）
胃食管反流性咳嗽（GERC）
鉴别诊断简要概述
1.上气道咳嗽综合征（UACS，又称鼻后滴流综合征，PNDS）
症状：通常表现为咽喉部不适、喉咙痒、频繁咳嗽，尤其是在夜间或早晨。
诊断：主要通过症状史和体检，包括鼻咽部检查。
2.咳嗽变异性哮喘（CVA）
症状：主要表现为干咳，尤其是在夜间更为明显，可能伴有呼吸急促。
诊断：肺功能测试（特别是支气管激发试验）来诊断。
3.嗜酸细胞性支气管炎（EB）
症状：持续性咳嗽，有时伴有痰液，但不伴有明显的哮喘症状。
诊断：痰液分析显示嗜酸性白细胞增多。
4.变应性咳嗽（AC）
症状：通常与呼吸道过敏反应有关，可能有季节性变化。
诊断：皮肤过敏试验和血液中的特异性IgE水平。
5.胃食管反流性咳嗽（GERC）
症状：咳嗽常伴随胸骨后烧灼感或反酸，咳嗽可能在餐后或卧床时加剧。
诊断：胃镜检查、24小时食管pH监测或食管压力测量。
慢性咳嗽治疗的常见7大误区
1.忽视病因诊断
慢性咳嗽可能由多种原因引起，如上述的上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性支气管炎等。治疗前未进行充分的病因诊断，而盲目治疗，可能无法达到预期效果。
2.过度依赖止咳药物
止咳药物可以暂时缓解咳嗽症状，但如果未针对原发病因进行治疗，咳嗽可能会反复发作。
3.忽视相关并发症
例如在胃食管反流导致的咳嗽情况下，需要同时对胃食管反流进行治疗。
4.抗生素滥用
在没有细菌感染的证据时滥用抗生素不仅无效，还可能导致抗药性和其他副作用。
5.低估慢性咳嗽的心理影响
长期的咳嗽可能导致患者焦虑、抑郁等心理问题，需要在治疗时予以考虑。
6.忽视生活方式的调整
如戒烟、避免过敏源、改善室内空气质量等生活方式的调整，对治疗慢性咳嗽也是非常重要的。
7.治疗不够个体化
慢性咳嗽的治疗需要根据患者的具体情况来定制，不能“一刀切”。
治疗
1、P2X3受体拮抗剂
P2X3受体作为嘌呤类受体家族中的一员，广泛存在于神经末梢的背根神经节、脊髓和大脑神经元中，在慢性咳嗽、慢性疼痛、味觉传递、膀胱感觉功能中发挥重要作用。内源性三磷酸腺苷（ATP）通过作用于P2X3受体增加慢性咳嗽患者的咳嗽敏感性。
前期小样本研究显示P2X3受体拮抗剂通过阻断ATP与P2X3受体结合从而有效缓解RCC/UCC患者的临床症状。英国McGarvey等针对P2X3受体拮抗剂Gefapixant开展了一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂、对照的Ⅲ期临床研究，COUGH-1对730例RCC/UCC患者分别予口服Gefapixant 15 mg/次、每天2次，45 mg/次、每天2次及安慰剂治疗12周，而COUGH-2将主要治疗时间延长至24周，结果均显示45 mg Gefapixant能有效降低患者的24 h平均咳嗽频率，15 mg Gefapixant组则未显现出疗效。
随后，日本学者Nimmi等对Gefapixant的长期疗效及安全性进行评估，进一步证实Gefapixant可有效改善患者的生活质量，但药物相关不良反应的发生率较高（58%），且呈现剂量依赖性。其中，常见的不良反应包括味觉异常（32%）、味觉减退（14%）及味觉丧失（3%）。此外，该团队还针对高选择性P2X3受体拮抗剂Sivopixant进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂、交叉、对照研究，受试者为咳嗽持续6个月及以上的RCC/UCC患者，发现与安慰剂组相比，Sivopixant治疗组无法改善患者的日间咳嗽频率及咳嗽严重程度，但可显著降低24 h咳嗽频率及咳嗽相关的生活质量。其在治疗剂量范围内味觉障碍的发生率远低于Gefapixant。
2、白三烯受体拮抗剂
为了明确白三烯受体拮抗剂与吸入性糖皮质激素对CVA的疗效，我们进行的一项随机、开放、平行研究将99例CVA患者分为3组，分别予单用孟鲁司特、单用布地奈德/福莫特罗及联合使用治疗8周，发现与基线期相比，用药8周后3组患者的咳嗽严重程度、嗜酸性气道炎症及咳嗽敏感性均得到显著改善，表明单用孟鲁司特和布地奈德/福莫特罗治疗CVA具有类似的止咳、抗炎作用。
3、γ-氨基丁酸B（GABAB）受体激动剂
除了P2X3受体拮抗剂外，其他咳嗽受体的靶向药物也备受关注。γ-氨基丁酸B（GABAB）受体广泛分布于气道和食道括约肌，其受体类似物加巴喷丁和普瑞巴林通过作用于钙离子通道α2δ亚基抑制钙离子内流，从而抑制兴奋性神经递质的释放，发挥缓解RCC患者的咳嗽症状，但常伴有眩晕、嗜睡等中枢神经系统不良反应。
Lesogaberan作为一种新型GABAB受体激动剂，可通过抑制食管下段括约肌松弛来减少反流事件的发生，从而降低RCC患者的咳嗽次数及咳嗽敏感性，且中枢不良反应小。
4、TRPV1/TRPA1受体拮抗剂
TRP离子通道是介导咳嗽反射活动的重要受体，其中，TRPV1、TRPA1受体拮抗剂在动物实验中显现出良好的镇咳作用，但相关临床试验显示其仅能降低咳嗽敏感性，未能缓解RCC患者的咳嗽症状。Satia等采用新型TRPV1受体拮抗剂DSM-17938进行了一项随机、双盲、交叉、对照研究，经过4周DSM-17938的治疗后，17例轻度哮喘患者的咳嗽敏感性、咳嗽症状并未得到改善，进一步印证了原有的研究结果。
5、其他药物治疗
色苷酸钠作为肥大细胞的调节剂，可抑制肥大细胞脱颗粒、释放组胺和白三烯，从而降低对传入神经C纤维的剂量依赖效应。Martinez等进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂、平行、对照研究，观察新型色苷酸钠RVT-1601对特发性肺纤维化患者咳嗽的疗效，结果显示不同剂量RVT-1601均不能降低患者的24 h平均咳嗽次数、咳嗽严重程度及生活质量。喉感觉异常和RCC是喉感觉功能障碍患者常见的临床表现。澳大利亚Novakovic等回顾性分析喉镜下于声门上区注射A型肉毒杆菌毒素治疗喉感觉功能障碍的有效性，结果显示经过25个治疗周期后，患者的喉高敏问卷得分、咳嗽严重程度指数、反流症状指数均明显改善。
6、非药物治疗
慢性咳嗽现有的治疗方法多局限于药物治疗。已有研究表明右背外侧前额叶皮层可能在抑制咳嗽中起作用。因此，Gui等探讨了经颅直流电刺激右背外侧前额叶皮层对咳嗽反射的影响，发现当这个特定脑区被激活后，健康受试者的咳嗽敏感性显著降低，同时伴有咳嗽冲动阈值的升高，可能是咳嗽的潜在治疗方法。
通过对慢性咳嗽的病因、诊断方法和治疗原则的探讨，我们可以看到，虽然慢性咳嗽是一个常见的临床问题，但它的管理要求医生具备细致入微的观察力和全面的医学知识。每位患者的情况都是独特的，因此需要个性化的评估和治疗计划。最终，我们的目标是不仅要缓解症状，更要提高患者的生活质量。随着医学研究的不断进步和新治疗方法的出现，我们有理由相信，慢性咳嗽的管理将变得更加高效和人性化。让我们共同期待一个更健康的未来，一个在其中慢性咳嗽不再是患者生活质量的障碍。
参考文献
