基本信息：
男性， 76岁。
第一次问诊：2025.2
病史信息：
疾病描述：
肺磨玻璃结节随访观察了近4年，当地医生说有变化，动员我做手术切除，我想把这几年的C T电子胶片发给伍主任，请你诊断一下。是继续观察还是需要手术切除，右肺上页的两个结节能一次性切除吗？位置比较深能否保留尽量大的肺组织。
希望获得的帮助：
是否可以继续随访观察？
影像展示与分析：
我的意见：
方形的是25年的，红色的主病灶，磨玻璃密度伴少许略偏高点密度，但还说不上典型混合磨玻璃病灶，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；蓝色的轮廓与边界欠清，位置靠上叶中央，无法段切或楔切；黄色的多发均淡而纯，分布在两肺。圆形粉色的是主要的两处23年时的样子，对比说不上很明显进展。鉴于若手术得切肺叶，何况两肺他处仍的结节，年纪又74了。我倾向保守点，先6-9个月复查，等进展并风险增加再来考虑怎么办的事。意见供参考！
后续交流：
结友担心结节会短期内突然进展，我当时还告诉他不至于的：
我的想法是主病灶在右上叶，且多发，而且位置较深，若手术很可能要切且叶，虽考虑是肿瘤范畴的，但由于不管病灶A还是病灶B均仍是磨玻璃密度，没有纵隔窗可见的实性成分，在两肺多发病灶的情况下，适当保守点再随访下，待有进展并风险增高再干预也不至于影响预后。而且根据既往经验，磨玻璃密度的肺癌基本太会短时间内快速进展。
第二次问诊：2025.9
影像展示与分析：
病灶B似乎灶内有少许密度略偏高，但瘤肺边界欠清晰，总体说不上太显著的进展。
我的意见：
右肺上有两处病灶，仍然是磨玻璃密度，整体轮廓较为清楚，对比23年的说不上非常明显的进展。确实需要考虑微浸润性腺癌可能性大（上次我也说原位癌或者微浸润性腺癌）。主要纠结于位置太靠中间，如果手术基本上得切除右肺上叶。我的想法是已经75岁的年纪，如果进展很慢的话，是不是也不是一定得开刀。或者随访看它进展情况，到时候再来考虑。个人稍微倾向于仍然六到九个月复查，有进展并风险增加再手术，或者其他方法干预。意见供参考！
后续交流：
当时结友自己还觉得有点实性成分，血管感觉也有增粗。而我觉得整体密度仍是磨玻璃，轻微的变化仍不足以影响临床决策的程度。
第三次问诊：2026.3
影像展示与分析：
但病灶B却显然进展！变成以实性成分为主的了！
我的意见：
两处均有进展，混合密度这处更显著些。那要考虑手术了的。之前也有碰到较短时间内进展是伴炎症或纤维增生的，但我们不能赌。建议手术为宜。意见供参考！
影像再回顾以及详细解析：
先回顾此前的影像及细节：
病灶没有确切纵隔窗可见的实性成分，但与血管关系较为密切。
再看2026年3月最近复查时不同层面病灶A的细节影像特征：
微小血管走向病灶，磨玻璃的密度淡而较纯。
再看病灶B的2026年3月细节影像特征：
边缘位置也是较淡的磨玻璃成分。
上图是混合密度，轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。
其他主要病灶情况：
左上叶舌段结节，也是磨玻璃密度，轮廓与边界清。
临床再思考：
病灶A以及他处磨玻璃结节其实进展都是不明显的，略与2022年比，病灶A稍显明显点。病灶B开始时极淡，之前进展虽有但也甚微，直到2025年9月仍是磨玻璃成分为主，只是点状少许密度稍高成分。但在最近半年内却显然进展！若从影像上判断，基本上就得是浸润性腺癌了。那有几点：一是必不能再随访；二是大小来看仍是1A期；三是从快速进展来说，可能含有部分高危亚型，比如微乳头或实体型等；四是他处的磨玻璃结节以及病灶A显然不能用病灶B的转移来解释，仍考虑是多原发早期肺癌。
后续交流：
结友问能否先穿刺？我是这么考虑的：你这个病灶B一是位置深，且靠近附近的血管，不容易穿刺；二是从影像变化来看，基本上肯定是恶性的，不是100%，也是95%以上的概率。刚才我又在重建看冠状位与矢状位以及各次影像，目前混合密度的其实是后来者居上，原来刚开始是它比旁边的病灶密度淡的，但它的密度不是太纯，前次你自己也说似乎有点状偏实性成分。只是最近这半年进展特别快。这说明它的恶性程度较它边上原来就比较明显的那处恶性程度高，亚型中大概率有低分化的成分。所以从目前的影像来看，要尽快手术，而且切肺叶更为稳妥些。
感悟：
这是较为少见的一个病例，磨玻璃为主，而且一直瘤肺边界欠清晰的病灶何以会在之前三年均极缓慢微小变化的情况下，近半年却快速进展呢？从影像细节上看，我们能否进一步分析哪种纯磨玻璃结节可能会较快进展？结合本例，我个人的考虑是：1、病灶整体显得是磨玻璃密度，但灶内并不均匀，就如磨玻璃密度中混入细沙状；2、整体轮廓虽然较清但瘤肺边界相对来说却并不太清晰；3、邻近有血管紧挨，而且与病灶这间缺乏间隙；4、病灶密度不高，没有明显实性成分，却有灶内有细支气管通气征，说明肿瘤成分具有收缩力，却与纯磨的收缩不匹配（纯磨一般不太会有明显收缩力）。如果有上面这些特征可能要提高警惕，一是适当较短的随访间隔，二是影像细节变化要更加注意，开始变化意味着已经进入发展期，而非蛰伏期。当然是否在2025年9月时定得手术了？如果是孤立性的病灶B，且位置位于能简单楔形切除的位置，那是可以考虑的。但位置深、两肺多发，切除范围不小，再今年据肺癌诊疗指南中说的混合磨玻璃结节实性成分不足25%是非侵袭性病变，且几乎不会转移，那么按原则仍再随访显然是可以的。本例的随访变化再次表明磨玻璃密度肺癌的诊疗个体化之路仍是很漫长的，按指南原则的随访或诊疗显然不足以覆盖所有病例，总结与经验积累永远在路上。
