66 岁男性因慢性咳嗽就诊，激素治疗有效但减量就复发，CT 显示右肺实变，支气管镜发现气道结节。这种病症状隐蔽，易被误诊，却对激素反应惊人。它究竟是什么病？又有何特点？本文摘自《CHEST》2015年的一篇病例报道《A 66-Year-Old Man With a Past History of Relapsing Polychondritis Presented With Right Upper Lobe Consolidation, Nodular Airway Lesions, and a Corticosteroid-Responsive Chronic Cough》，在此基础上进行改编。
一、病例回顾：一场 “激素依赖” 的慢性咳嗽
1. 病史与症状：从 “多软骨炎” 到 “顽固咳嗽”
66岁男性，定居在美国的亚利桑那州，非吸烟者，因 “慢性咳嗽” 转诊至咳嗽中心。9 个月前，他被确诊为 “复发性多软骨炎”（经活检证实），表现为右耳廓和鼻部疼痛肿胀。几乎同时，咳嗽开始出现，医生给予泼尼松 90mg/日治疗，风湿症状和咳嗽迅速缓解。
初始治疗前的胸片正常；但每当泼尼松减量至30mg/日以下时，咳嗽就会复发，而耳廓和鼻部症状未再出现。6个月前（泼尼松20mg/日时）复查胸片仍正常。为配合本次评估，患者停用所有激素7天。患者无其他用药史，无特应性体质（过敏体质）。
就诊时，患者表现为 “剧烈干咳”（严重程度 10/10），伴轻度活动后呼吸困难。无发热、寒战、流涕、鼻窦压痛、耳鼻胸痛、咯血、体重下降、关节痛或肌痛。患者在儿童期有 “难以控制的哮喘” 史，但近 9 个月前无呼吸道症状。
2. 检查结果：多项异常指向 “嗜酸细胞异常”
- 体格检查
：双肺听诊可闻及弥漫性湿啰音，呼吸频率正常，脉氧饱和度 91%（未吸氧）；其余检查无异常。 - 实验室检查
：血常规显示白细胞计数 15.8×10⁹/L（白细胞增多），中性粒细胞占 81.3%，淋巴细胞 10%，单核细胞 7.1%，嗜酸细胞仅 1.4%（正常范围0～5%），嗜碱细胞 0.2%。 - 肺功能
：FEV₁ 1.94L（预计值 66%），FVC 2.66L（预计值 68%），提示轻度限制性通气功能障碍；乙酰甲胆碱激发试验阴性（排除哮喘急性发作）。 - 影像学
：胸片显示右肺上叶（RUL）致密实变，伴空气支气管征（图 1A）；胸部 CT 证实右肺上叶实变，左肺上叶有少量局灶性病变，同时存在纵隔和肺门淋巴结肿大（图 1B-D）。
图1 - 胸部影像学表现。A，胸部X光片显示右上肺叶实变。B-D，胸部CT扫描显示右上肺叶实变、左上肺叶局灶性病变范围较小，以及纵隔淋巴结病在肺窗(B、C)和软组织窗(D)中的表现。
3. 支气管镜与病理：气道里的 “嗜酸脓肿”
为明确诊断，医生进行了支气管镜检查，发现气管支气管树弥漫分布着结节状和融合的斑块状黏膜病变（图 2A-B），部分结节位于软骨上方，但多数与软骨无关。
图2 – 支气管镜图像显示气道黏膜内结节状及斑块状融合病灶。A，气管。B，左主支气管。
进一步检查包括：
- 支气管肺泡灌洗（BAL）
：白细胞计数 4.1×10⁹/L，其中嗜酸细胞占 87%（显著升高），中性粒细胞 2%，淋巴细胞 6%，单核细胞 3%，嗜碱细胞 2%；真菌、抗酸杆菌、病毒（流感、水痘 - 带状疱疹、巨细胞病毒）及肺孢子菌检测均阴性，B 族链球菌培养被判定为污染。 - 肺活检
：经支气管肺活检（右肺上叶后段）显示肺实质受压，可见多个嗜酸细胞微脓肿（图 3A-B），高倍镜下可见嗜酸细胞聚集（含鲜红色颗粒），周围有少量纤维蛋白（图 3B）。 - 气道结节活检
：支气管壁可见弥漫性混合炎症浸润（图 3C），高倍镜下可见血管内嗜酸细胞聚集及散在嗜酸细胞、浆细胞（图 3D）。 ![图片]()
图3 - 经支气管活检的组织病理学表现（苏木精和伊红染色）。
A：受压肺实质伴多发嗜酸性微脓肿（黑色圆圈标注）（原始放大倍数×4）。
B：图A中标记区域的高倍放大图像，显示聚集的嗜酸性粒细胞（内含鲜红色颗粒）及周围少量纤维蛋白（粉色无定形物质）（原始放大倍数×40）。
C：支气管壁（支气管内病变）可见弥漫性混合炎症浸润（原始放大倍数×10）。
D：图C的高倍放大图像，显示血管内嗜酸性粒细胞团块（黑色箭头）与散在的嗜酸性粒细胞及浆细胞（原始放大倍数×40）。
其他检查（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、球孢子菌血清学、粪虫卵和寄生虫、军团菌尿抗原等）均为阴性，排除了其他嗜酸细胞增多相关疾病。
4. 诊断与治疗：激素 “立竿见影” 的效果
结合临床表现、BAL嗜酸细胞显著升高（87%）、肺及气道活检见嗜酸细胞脓肿，最终诊断为累及气道的慢性嗜酸性肺炎（CEP）。
患者接受泼尼松60mg/日治疗后，咳嗽在数小时内显著改善，1周内完全消失；3周后复查胸片，右肺上叶实变明显吸收。目前患者维持泼尼松 30mg/日，计划逐渐减量并密切监测复发。
二、疾病解析：什么是慢性嗜酸性肺炎（CEP）？
1. 定义与流行病学：一种 “嗜酸细胞浸润” 的罕见肺病
慢性嗜酸性肺炎是一种原因不明的罕见间质性肺病，以肺实质和气道中嗜酸细胞异常聚集为特征。多见于非吸烟者，发病年龄1-80岁，中位年龄 40-50岁，女性多于男性（比例2:1）。
约63%-75% 的患者有特应性体质（如过敏性鼻炎、湿疹），36%-64% 合并哮喘，部分患者在CEP确诊后10个月内新发哮喘（13%）。本例患者儿童期有哮喘史，符合这一特点。
2. 病因与诱因：嗜酸细胞 “失控” 的免疫紊乱
CEP 的病因尚未明确，目前认为与免疫失衡导致嗜酸细胞过度活化和聚集有关。诱因可能包括：
过敏反应（如花粉、霉菌）； 药物或感染触发的免疫反应； 合并自身免疫性疾病（如本例患者的复发性多软骨炎，虽未直接关联，但可能存在免疫紊乱基础）。
值得注意的是，CEP 与复发性多软骨炎的共存极为罕见，本例中两者虽同时出现，但病理和治疗反应均支持 CEP 为独立诊断。
3. 临床表现：从 “非典型” 到 “典型” 的多样面孔
典型 CEP 表现为慢性进行性症状：咳嗽、发热、乏力、体重下降、呼吸困难，症状持续数月。但本例患者以孤立性咳嗽为唯一表现，属于非典型情况，此前病例系列中尚未报道。
其他非典型表现包括：
- 气道受累
：如本例的气管支气管结节，文献中仅 6 例英文报道，多来自日本，发生率约 6.8%（29 例 CEP 中 2 例），表现为气道黏膜嗜酸细胞浸润和脓肿； - 无外周血嗜酸细胞升高
：约 14%-22% 的 CEP 患者外周血嗜酸细胞 < 6%，本例仅 1.4%，可能与停药时间短（7 天）、激素诱导的嗜酸细胞减少有关（激素通常 2-4 天可降低嗜酸细胞）。
4. 诊断：需排除 “模仿者” 的排他性诊断
CEP 的诊断无统一标准，需结合以下要点并排除其他疾病：
- 临床特征
：慢性症状（数周至数月），对激素治疗反应显著； - 影像学
：外周浸润影（“肺水肿反转征”）最典型，但也可表现为肺叶实变（如本例）、结节、弥漫间质改变，甚至正常； - 实验室
：BAL 或肺活检中嗜酸细胞升高（BAL 嗜酸细胞常 > 40%），外周血嗜酸细胞可正常； - 排除其他
：需与变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、高嗜酸综合征、急性嗜酸性肺炎、寄生虫感染、过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）等鉴别。
本例中，BAL 嗜酸细胞 87%、病理见嗜酸脓肿、激素反应迅猛，且排除了其他疾病，符合 CEP 诊断。
5. 治疗与预后：激素是 “主角”，复发是 “常态”
- 一线治疗
：全身性糖皮质激素（如泼尼松），症状通常 12-48 小时缓解，影像学异常 7 天内改善，本例数小时见效即印证了这一点； - 减量与维持
：初始剂量通常 40-60mg / 日，症状控制后逐渐减量（如本例从 60mg 降至 30mg），但需警惕减量或停药后复发（复发率 44%-58%），部分患者需长期低剂量维持； - 辅助治疗
：吸入激素可能降低合并哮喘患者的复发率；奥马珠单抗（抗 IgE 单抗）可作为激素减量的辅助用药（个案报道有效）； - 预后
：多数良好，但少数可进展为呼吸衰竭甚至死亡，无明确标志物预测结局。
三、焦点解析：本例的 “特殊之处”
1. 孤立性咳嗽作为唯一症状
传统 CEP 多表现为咳嗽伴发热、乏力等全身症状，而本例以剧烈干咳为唯一表现，且与激素减量高度相关（<30mg/日即复发），提示气道嗜酸细胞浸润可能是咳嗽的主要原因 —— 嗜酸细胞释放的颗粒蛋白（如主要碱性蛋白）可刺激气道神经，引发咳嗽。
2. 气道结节：CEP 的 “隐藏特征”
本例支气管镜发现的结节状病变是罕见表现，文献中仅6例报道，病理为嗜酸细胞浸润和脓肿。这类病变可能导致气道狭窄、呼吸困难，且易被误诊为肿瘤或感染，但激素治疗后可完全消退（本例因症状缓解未复查支气管镜，但推测已消失）。
3. 与复发性多软骨炎的 “巧合”
复发性多软骨炎是一种累及软骨的自身免疫病，而CEP是嗜酸细胞性肺病，两者共存极罕见。本例中，多软骨炎的治疗（激素）恰好掩盖了CEP 的症状，直到激素减量才暴露 ——提示对于自身免疫病患者，激素减量后出现的呼吸道症状需警惕合并CEP。
四、临床启示：这些 “信号” 提示 CEP 可能
- 激素依赖的慢性咳嗽
：尤其是减量后复发，且无感染证据时； - BAL 嗜酸细胞显著升高
：即使外周血正常，BAL 嗜酸细胞 > 40% 需高度怀疑； - 不典型影像学
：肺叶实变、结节等非典型表现不能排除 CEP，需结合病理； - 气道病变
：支气管镜发现结节或斑块时，需活检明确是否为嗜酸细胞浸润； - 排他性思维
：诊断前必须排除寄生虫、真菌等可治疗的嗜酸细胞增多原因。
结语
本例 66 岁患者的病程揭示了慢性嗜酸性肺炎的 “多样面孔”——它可以不发热、不伴外周血嗜酸细胞升高，甚至以气道结节为主要表现，但对激素的 “戏剧性反应” 是其鲜明特征。认识这些非典型表现，有助于更早识别并干预，避免误诊和延误治疗。
