临床上遇到血气分析报告时，许多医生对四种酸碱失衡类型（呼酸、代酸、呼碱、代碱）的鉴别感到困惑。究其本质，是因为未抓住核心矛盾：呼吸性紊乱看PaCO₂，代谢性紊乱看HCO₃⁻！本文将通过三步法+流程图+真实病例，彻底理清鉴别逻辑。
一、四大类型核心定义与诊断标准
1. 呼吸性酸中毒（呼酸）
定义：肺泡通气不足→CO₂潴留→PaCO₂↑→pH↓
诊断标准：
▶ pH ≤7.35 + PaCO₂ ≥45 mmHg
▶ 伴呼吸窘迫症状（气促、辅助呼吸肌参与）
常见病因：慢阻肺急性加重、气胸、镇静剂过量
2. 代谢性酸中毒（代酸）
定义：体内产酸↑/排酸↓/HCO₃⁻丢失→血HCO₃⁻↓→pH↓
诊断标准：
▶ pH ≤7.35 + HCO₃⁻↓ + PaCO₂代偿性↓
▶ 关键分型：
高AG型（糖尿病酮症、乳酸酸中毒）
正常AG型（腹泻、肾小管酸中毒）
3. 呼吸性碱中毒（呼碱）
定义：肺泡过度通气→CO₂排出↑→PaCO₂↓→pH↑
诊断标准：
▶ pH ≥7.45 + PaCO₂ ≤35 mmHg
▶ 急性/慢性分型：
急性：PaCO₂骤降，HCO₃⁻轻微↓
慢性：肾代偿后HCO₃⁻显著↓（需2-3天）
4. 代谢性碱中毒（代碱）
定义：H⁺丢失↑/HCO₃⁻摄入↑→血HCO₃⁻↑→pH↑
诊断标准：
▶ pH ≥7.45 + HCO₃⁻ ≥27 mmol/L
▶ 尿氯分型：
尿Cl⁻ <20 mmol/L：呕吐、胃液引流
尿Cl⁻ >20 mmol/L：醛固酮增多症、利尿剂
划重点：代酸与呼酸均致pH↓，但代酸HCO₃⁻↓而呼酸PaCO₂↑；呼碱与代碱均致pH↑，但呼碱PaCO₂↓而代碱HCO₃⁻↑。
二、秒懂鉴别：三步法+流程图
Step 1：看pH值定方向
pH <7.35 → 酸中毒
pH >7.45 → 碱中毒
Step 2：看原发改变定类型
Step 3：看代偿机制辨混合性失衡
代酸时PaCO₂应代偿性↓（预期值=1.5×HCO₃⁻+8±2）
若PaCO₂未达预期→合并呼酸
► 诊断流程图解（简化版）
临床陷阱：呼酸患者HCO₃⁻正常≠无代偿！慢性呼酸HCO₃⁻可代偿性↑。
三、典型病例实战解析
病例1（COVID-19重症）
患者SpO₂ 85%，血气：pH 7.29、PaCO₂ 58 mmHg、HCO₃⁻ 24 mmol/L。
诊断：
pH↓+PaCO₂↑ → 呼酸（符合ARDS病理）
病例2（糖尿病酮症）
患者深大呼吸，血气：pH 7.20、PaCO₂ 28 mmHg、HCO₃⁻ 12 mmol/L。
诊断：
pH↓+HCO₃⁻↓ → 代酸
PaCO₂代偿性↓（预期值=1.5×12+8=26±2）
四、最新指南处理要点
1. 呼酸：首要改善通气（无创通气/插管），勿盲目补碱
2. 代酸：
高AG型：治疗原发病（如胰岛素纠酮症）
正常AG型：限用碳酸氢钠（仅pH<7.1时考虑）
3. 呼碱：解除过度通气诱因（如镇痛、抗焦虑）
4. 代碱：
低尿氯型：补充生理盐水
高尿氯型：螺内酯拮抗醛固酮
警示：混合性失衡（如呼酸+代酸）死亡率高达90%！需同步处理。
参考文献：
1.M. Yalçınsoy, C. Salturk et al. “Can patients with moderate to severe acute respiratory failure from COPD be treated safely with noninvasive mechanical ventilation on the ward?.” International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
