过量摄入盐、糖和卡路里，正悄然成为心血管疾病等健康问题的推手。本期合集聚焦全球前沿研究，用科学模型说话：对不健康食品征税的健康与经济收益、菜单卡路里标签对降低死亡率的潜在影响，以及盐分警示标签和含糖饮料政策的证据探讨。这些研究共同揭示了一个核心观点：前瞻性的食品政策不仅是健康干预，更是具有成本效益的社会投资。了解证据，是为了更好地行动。
论文精选
1
背景
2018年，菲律宾对含糖饮料征税。现正考虑对不健康食品进行更广泛地征税。我们旨在估计对不健康包装食品征税的效果。
方法
在这项建模研究中，我们使用多队列比例多状态寿命表模型，估计对超过世界卫生组织钠/糖阈值的包装食品征税20%（不包括已征税的饮料）的效果。基于具有菲律宾全国代表性的营养、销售以及全球疾病负担、伤害和风险因素研究数据，我们预测了钠和糖摄入量的变化、相关健康结局（心血管疾病和2型糖尿病）以及经济结果（医疗费用、税收和实施成本）在20年内的变化，比较2020年菲律宾25岁及以上成年人口（参照人群）与在干预措施下因征税摄入减少的人群，假设税收100%影响价格改变。成本效益从扩展医疗和政府视角估计，并按财富五分位数分层。
结果
与基线（即现状）相比，预计该税收政策可在20年内避免2775例死亡（95%不确定区间为2685–2853）、13,632例缺血性心脏病发病（13,153–14,029）、5287例缺血性中风（5090–5445）以及21,763例2型糖尿病（21,532–22,006），增加326,253健康调整寿命年（321,577–330,434）。从政府角度看该税收政策可能节省成本，从医疗角度看具有成本效益，预计20年累计节省医疗费用23.7亿菲律宾比索（23.2–24.2亿），增加税收6479.9亿菲律宾比索（6464.2–6494.5亿），实施成本129.6亿菲律宾比索（129.3–129.9亿）。估计的健康收益集中在中等收入群体，而税收随收入增加而增加。
解释
基于营养对不健康包装食品实施征税，能够减少与饮食相关的疾病负担，并在菲律宾产生持续的税收收入。这些发现支持基于营养的食品税是一种高成本效益政策，以减少疾病负担并在中低收入国家增加财政收入。
2
背景
高盐摄入会增加罹患心血管疾病的风险。家外食品（out-of-home food）行业（简称外食行业，如餐厅）中许多常见食品的含盐量过高，但目前针对这一问题的政策却很少。在本研究中，我们评估了一种新出现的政策方法，即在包装食品和餐厅菜单上标注高盐警示标签。迄今为止，该政策尚缺乏随机对照试验支持性证据。
方法
这些随机对照试验（包括一项在线研究和一项在真实世界中进行的试验）均在英国进行。研究1是一项在线研究，参与者（按年龄、性别和教育程度分层，以代表英国成年人口）的纳入条件为：现居英国居民、18岁或以上、能够流利使用英语、曾购买过超市三明治和咸味零食、且每月至少外出就餐或在餐厅订餐（外卖）一次。排除标准包括怀孕、哺乳或有重大饮食限制。参与者被随机分配（1:1:1:1:1）至四种不同的盐分警示标签组之一或对照组（二维码）。被分配到各组的参与者分别完成了三个包装食品场景和三个餐厅点餐场景，所有场景均为线上场景，随后参与者完成了关于标签及其食物选择的问卷调查。主要结局为盐分警示标签的感知信息有效性（perceived message effectiveness）。在研究2中，除了要求参与者每月至少外出就餐一次外，其余纳入条件与研究1一致。排除标准包括严重饮食过敏和素食主义者。与研究1一样，对参与者按年龄、性别和教育程度进行了分层。参与者被随机分配（区组随机化，区组大小约为50人）至带有或不带有盐分警示标签的菜单中，并在真实世界的餐厅中购买和食用午餐。参与者随后填写了调查问卷。主要结局为感知信息有效性和盐分意识。在这两项研究中，感知信息有效性均采用北卡罗来纳大学感知信息有效性量表（University of North Carolina Perceived Message Effectiveness Scale）的改编版本进行测量。两项研究的参与者均获得了报酬，且未被告知研究目的。研究2在ClinicalTrials.gov（NCT06458270）注册，并已完成。
结果
在研究1中，共有2549名参与者被随机分配至四个盐分警示标签组（红色三角形组，n=512；黑色三角形组，n=512；红色八角形组，n=509；黑色八角形组，n=510）或对照组（n=506），数据收集时间为2024年2月20日至2024年4月2日。分析中排除了158名参与者，最终分析样本量为2391（1205名[50%]女性，1181名[49%]男性，5名[<1%]未透露性别）。与对照组相比，所有盐分警示标签组在阻止盐分摄入方面的效果都更显著有效，包装食品情景的平均感知信息有效性差异为1.23（95% CI：1.12-1.34；p<0.0001），菜单情景的平均感知信息有效性差异为1.22（95% CI：1.11-1.33；p<0.0001）。在研究2中，共有465名符合条件的参与者被随机分配至高盐食品旁边贴有红色三角形盐分警示标签的菜单组（n=240）或餐厅的标准菜单组（对照组；n=225），数据收集时间为2024年6月5日至2024年9月14日。数据分析时剔除了11名参与者的全部信息，最终分析样本量为454（246名[54%]女性，203名[45%]男性，5名[<1%]未透露性别）。标签菜单的感知信息有效性显著高于对照菜单，平均差异为1.00（95% CI：0.79-1.18；p<0.0001）。与使用标准菜单的参与者相比，使用标签菜单的参与者在点餐时更有可能考虑餐食的盐分含量（比值比[odds ratio]=19.50，95% CI：8.24-46.16；p<0.0001）。
解释
3
英格兰的卡路里标签法规目前仅适用于大型外食行业，对该法规所带来影响的首次估计表明，该政策可以在2022年至2041年期间预防或推迟约730例心血管疾病死亡。
如果该政策在英格兰所有的外食行业实施，估计会带来更大的健康收益。在这种情况下，未来20年可能会预防约9,200例心血管疾病死亡。
由于没有证据表明该政策会导致健康不平等，作者表明，将卡路里标签扩展应用到所有外食行业，可以作为英格兰更广泛的肥胖战略的一部分，与其他政策一起缩小健康不平等差距，如软饮料税政策，以最大限度地提高公共健康收益。
本研究仅关注了肥胖率和心血管疾病死亡率，需要进一步研究卡路里标签的成本效益和潜在的负面影响，比如对饮食障碍的影响，以便在本研究的基础上为未来的政策决策提供信息。
英格兰的实际政策部署计划，即仅拥有250名及以上员工的外食行业被强制要求在菜单上提供卡路里信息（这类企业占所有门店的18%）。 在英格兰的每家外食企业中均实施菜单卡路里标签政策。
4
糖对健康的影响正受到公众、媒体、决策者和私营部门越来越多的关注。全球肥胖、糖尿病和相关代谢紊乱的大流行正在不断扩大，而现代工业化的食物系统可能是罪魁祸首。[1]由于每个人都想找出主要原因进而快速解决问题，糖已经成为人们关注的焦点。但是，这种强调是合理的吗?
在《英国医学杂志》（BMJ）发表的一篇论文中，Yin Huang及其同事对已发表的关于糖摄入与健康结局的meta分析进行了伞形综述，[2]这种类型的综述并不对单项研究进行收集和汇总，而是依赖于现有的由其他研究者发表的meta分析，通常具有不同的纳入标准和分析方法。作者共纳入了73项meta分析，报告了83种健康结局。证据主要来自观察性研究（74种结局），少数来自随机试验（9种结局）。
有以下几个重要的发现（图1）。首先，尽管作者检索了关于所有形式的糖的meta分析，但绝大多数分析评估的是含糖饮料（sugar-sweetened beverages，SSBs），而非所有来源的添加糖或总糖。他们所包括的meta分析都没有评估SSBs以外食物中的添加糖，而这对于推断SSBs与糖的食物来源对健康的影响十分重要。
图1 对不同食物来源（糖、精制谷物和全谷物）与心脏代谢和其他健康结局关系的meta分析证据总结
其次，评估每日8盎司（每周7次8盎司）SSBs摄入量，与SSBs相关性最强的是偶发性痛风（32%高风险）、糖尿病（27%）、代谢综合征（20%）、冠心病（17%）和高血压（16%）。然而，这些meta分析结果背后的有针对性队列的数量差异很大，只有2项研究针对痛风，4项针对冠心病，6项针对代谢综合征，而高血压有13项，糖尿病有16项。关于痛风、冠心病和代谢综合征的少量研究引起了对发表偏倚的担忧，许多其他无效发现可能仍未得到报道。作者还纳入了其他meta分析，从不同数量的队列、病例对照或横断面研究结果中汇总了高和低SSBs摄入量对这些健康结局影响的比较，通常显示了相似的结果。
第三，作者报告了关于SSBs随机对照试验的三项meta分析，发现体重（6项试验）、肝脏脂肪积累（8项试验）和肌肉脂肪积累（5项试验）均显著增加。与对照组（低卡路里）饮食相比，所有的这些试验都以含有蔗糖或果糖的饮料形式提供了多余的卡路里。因此，这些结果可能与SSBs在等热量饮食中的影响无关，也与食品而非饮料中添加糖的影响无关。
最后，作者分析报告了高SSBs摄入量与低SSBs摄入量与其他健康状况（包括龋齿和牙酸蚀、注意力缺陷多动障碍和抑郁症、哮喘和非酒精性脂肪肝疾病）关联的meta分析。所有这些关联都很强（相对于低摄入量，高摄入量的风险约增加30%-80%），但也大多是基于病例对照和横断面研究，这增加了对某些结局的反向因果关系的关注。例如，目前尚不清楚是摄入SSBs会增加儿童注意力缺陷多动障碍的风险，还是患有注意力缺陷多动障碍的儿童会摄入更多的SSBs。少数个体观察性研究也注意到了癌症结局，大多是边缘性的发现。
为了评估这些不同证据线的强度，作者使用了合理但也相当主观的GRADE标准；以及另一种不寻常的、未经验证的评分框架，它主要依赖于病例数和p值。使用这种评分框架会错误地强调研究的规模和准确性，而非有效性。例如，meta分析可以是庞大而精确的，但具有高度偏倚；而其他研究可能更小，更不精确，但有效性更高。更成熟的分级标准会通过考虑其他因素来评估研究质量，包括研究类型（如随机、前瞻性和回顾性）、方法（如暴露和结局评估、混杂因素调整和选择偏倚）、一致性、生物学合理性以及其他因素。[3,4]既往评估这些标准的系统综述已经提供了可能的证据，表明了SSBs对体重增加、2型糖尿病和心血管疾病的因果危害。[5]
结合早期证据，[5]这项新的伞形综述强调了摄入SSBs的代谢危害，特别是对糖尿病、高血压以及牙齿的危害。SSBs试验的meta分析进一步支持这些副作用，表明体重、肝脏脂肪和肌肉脂肪的增加，尽管干预组是故意摄入高热量，这引起了人们在现实世界中可能用其他卡路里代替SSBs的担忧。
值得注意的是，这份新的报告对从食物中摄入的添加糖、天然游离糖（如100%果汁）或总糖（如水果）对健康的影响几乎没有提供任何推断。其他meta分析的发现填补了这些空白，表明100%果汁与糖尿病没有显著关联；[6]不同食物来源的蔗糖或其他糖与肥胖、脂肪肝、高血压或痛风通常也没有显著关联（甚至是保护性的关联）。[7,8,9,10]值得注意的是，以前的每一份报告都一致地确定了SSBs与这些健康结局的有害关联。
这些积累的证据具有重要的临床和政策意义。医生应询问并提供指导，以尽量减少患者的SSBs摄入量。政府应制定针对SSBs的税收、标签和营销政策；社会责任投资者应关注食品制造商、零售商、餐馆和食品服务机构对SSBs的联合投资；这些食品行业的企业应该从他们的产品线中消除SSBs。
与此同时，证据并不能类似地、简单化地支持临床、政策、投资者或食品部门去关注减少食品中的添加糖问题。这些对健康的影响取决于糖的摄入量，更重要的是，取决于其他成分的质量和健康程度。在健康食品（如坚果、水果、蔬菜、最低限度加工的全谷物和豆类）中少量添加糖，这对代谢的不利影响很小。过度关注食品中的添加糖也会转移临床、政策、投资者和食品部门对低质量碳水化合物这一更大问题的注意力。最近一项全球分析估计，2型糖尿病新发病例最主要的饮食驱动因素是全谷物（含有有益的益生元纤维和矿物质）的摄入不足和精制大米和小麦（基本上是100%葡萄糖，它对代谢的危害与纯蔗糖相似）的摄入过量。[11]与这些研究一致的是，用全谷物代替精制谷物的对照试验显示，血脂水平、血红蛋白A1c和C-反应蛋白有所改善。[12]在全球范围内，导致新发2型糖尿病的第二大饮食原因是过量摄入加工肉类和未加工红肉，这可能是由于血红素铁会对胰腺β细胞造成不利影响，以及在缺乏力量训练的情况下过量摄入的蛋白质会提高胰岛素水平并刺激脂肪合成。[11]导致2型糖尿病的第六大饮食原因是过量的SSBs摄入——除此之外，食物中添加糖并没有提供足够的证据证明其是导致全球糖尿病的原因。
最后，Huang及其同事的伞形综述显示数据不足，并提出了SSBs对癌症、哮喘和心理健康潜在影响的重要问题。[2]鉴于在低收入国家，SSBs对每日热量的贡献显著增加，因此需要对这些健康结局进行新的投资，并从更多高质量研究中获得证据。
现在是时候重新调整临床和政策重心以减少SSBs造成的健康影响，同时，调整关于食品中添加糖都是有毒的或构成人类健康最大饮食威胁的夸张说法，特别是在其他健康成分中少量添加糖的情况下。此外，迫切需要采取新的行动，以解决由高度加工的精制谷物造成的更大疾病负担，这是临床、政策和私营部门人员大多忽视或未认识到的挑战。END
推荐阅读
关注柳叶刀服务号，探索更多科研服务！
