给呼吸心脏骤停患者静推「阿托品 + 肾上腺素」，别做外行医生了！
2024年9月23日
在临床中，你们是不是用肾上腺素联合阿托品抢救呼吸心脏骤停的患者呢？这样使用真的合理吗？首先，我们先介绍一下心脏骤停。
心脏骤停是心脏泵血功能机械活动突然停止，造成血液循环中断、呼吸停止和意识丧失，是导致人类死亡和残疾的主要原因之一。
成人引发心脏骤停最常见为心脏疾病，尤其是冠心病。小儿发生心脏骤停主要为非心脏性病因，如呼吸疾病（气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒，神经系统疾病等。而引发心脏骤停常见的心率失常类型包括心室纤颤、无脉性室性心动过速、心室停顿以及无脉性电活动。
临床上一般通过心肺复苏、阿托品及肾上腺素对呼吸心脏骤停患者进行急救。
肾上腺素能够直接作用于人体的α-肾上腺素受体和β-肾上腺素受体，提高心肌兴奋性，增强心肌收缩力，增加冠脉及脑血流量，增加心肌自律性，使心室纤颤易被电复律等。肾上腺素仍被认为是心肺复苏的一线选择用药，可用于电击无效的心室纤颤/无脉性室性心动过速、心脏静止或无脉性电活动。阿托品为M胆碱能受体阻断剂，抑制迷走神经，通过增加窦房结自律性，加速房室传导，减弱心脏迷走神经的张力而使心率加快，适用于迷走神经兴奋所致的缓慢型心律失常。《2020年AHA心肺复苏及心血管急救指南》在系统综述和荟萃分析的基础上再次强调了肾上腺素早期给药，可提高自主循环恢复、生存率和神经功能完好存活率。对于不可电击心律的心脏骤停患者，早期给予肾上腺素可改善其生存率，肾上腺素给药每延迟1 min，生存率降低4%。《2020年AHA指南》建议：（1）在心脏骤停时使用肾上腺素（I类推荐）；（2）每3~5 min给予肾上腺素1次；（3）关于给药时机，对于不可除颤心律的心脏骤停，建议尽早给予肾上腺素；对于可除颤心律的心脏骤停，建议尽快进行电除颤，若除颤后转律失败，建议尽早给予肾上腺素（2a类推荐）。（4）不建议常规使用高剂量肾上腺素（无获益）。肾上腺素剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血，并可诱发心室纤颤、无脉性室性心动过速。肾上腺素用法：1mg静脉注射，每3~5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。有时自主循环恢复后仍需要输注肾上腺素维持血压。心跳呼吸骤停最常见的原因是心脏疾病，常见于室性心动过速等快速性心律失常、冠心病心脏性猝死、心肌病心脏性猝死、心力衰竭心脏性猝死等。《2000年AHA指南》和《2005年AHA指南》推荐，阿托品作为无脉电活动和心脏停搏的常规抢救药物，作用在于提高窦房结兴奋性，加速传导。然而，对于阿托品的临床效果评估始终缺乏高质量的临床研究证据，而现有的证据不支持其在复苏中会产生有益作用。因此，《2010年AHA指南》做出重大调整，取消阿托品在无脉电活动和心脏停搏的常规应用，并将其从心脏骤停的高级生命支持流程中去掉，理由是阿托品可增加心肌耗氧量而降低复苏成功的几率。《2020年AHA指南》中，阿托品仅在患者出现心动过缓时才推荐：心动过缓首选阿托品0.5~1mg静脉注射，每3~5min重复一次，直至总量达到3mg。观察性研究和1项RCT研究证明，阿托品对症状性心动过缓的治疗有效，对于治疗迷走神经张力增高所致的心动过缓、房室传导阻滞等有一定作用，但不能用于房室结下阻滞。症状性心动过缓的药物治疗：对于多数患者，静脉注射阿托品可提高心率，改善心动过缓相关的症状与体征；对阿托品无反应时，可考虑氨茶碱、胰高血糖素静脉注射；对药物诱导的心动过缓，胰高血糖素治疗有效；心脏移植后应用阿托品可引起高度房室传导阻滞。《2020年AHA指南》肯定了肾上腺素在CPR中的作用，在CPR中使用的非血管活性药物主要为心律失常药物，如胺碘酮、利多卡因，不推荐在心脏骤停中常规使用阿托品、镁剂（无获益）。其他如激素、碳酸氢钠等可能在减轻炎症损伤、改善循环状态等方面具有一定作用的药物，指南也未肯定其在心搏骤停中的作用。由于呼吸功能异常，使肺脏不能完成机体代谢所需的气体交换，导致动脉血氧下降和 CO2 潴留即为呼吸衰竭。急性呼吸衰竭导致呼吸心跳骤停的原因很多，包括肺组织与气道疾病、肺血管疾病等。而阿托品仅对迷走神经兴奋、房室传导阻滞及中毒导致的心动过缓有效，没有证据表明阿托品对于其他病因导致的心动过缓有效。[1]朱威,徐佳,陆远强.《2020年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》成人生命支持部分建议内容分析[J].中华危重症医学杂志(电子版),2020,13(05):379-381.
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