肺癌影像学表现

根据肿瘤发生部位，肺癌可分为中央型、周围型及弥漫型三类；依据组织学起源，主要病理类型包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、小细胞癌及类癌等。

中央型肺癌指发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，以鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌为主，腺癌较少见。肿瘤生长方式包括管内型、管壁型及管外型（可混合存在），因支气管狭窄或阻塞常继发阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张等改变。

周围型肺癌起源于肺段以下支气管，以腺癌最为常见，亦可表现为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌或类癌。其中，肿瘤直径≤3cm且无转移者定义为早期周围型肺癌。部分病灶因坏死物经支气管排出可形成空洞，称为空洞型肺癌；发生于肺尖部的特殊类型称为肺上沟瘤（Pancoast tumor），又称肺尖癌。

弥漫型肺癌以肺内弥漫性病变为特征，腺癌占比最高。根据病理形态可分为两型：①多发结节型，癌组织沿淋巴管播散，表现为双肺多发粟粒样结节；②肺炎型，癌细胞沿肺泡壁匍匐生长，呈现单叶或多叶肺炎样实变影。

X线：

A.直接征象:早期小病灶在胸片上可无异常表现。随着肿瘤生长，典型直接征象为肺门区或肺野内出现边界清晰的不规则软组织肿块影，可为瘤体本身影像或瘤体与肺门淋巴结转移灶的融合影像。

B.间接征象:当癌灶局限于支气管内时,阻塞性肺气肿可为最早的间接征象，表现为肺叶体积增大，透亮度增加，肺纹理稀疏，纵隔、横膈及叶间裂移位。阻塞性肺炎为局限性斑片状影或肺段、肺叶实变影。支气管完全阻塞时发生肺不张，可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺，其体积缩小、密度增高，周围结构向病变处移位。当右上叶肺不张时，水平裂因肺叶体积缩小向上移位，形成凹面向下的弧形改变，其下缘与肺门区肿块下缘相连，构成倒置或横置的 “S” 形轮廓，称为反 S 征或横 S 征，是中央型肺癌侵犯右上叶支气管的特征性表现。

A.直接征象：当肿瘤局限于支气管内生长时，薄层 CT（HRCT）可清晰显示支气管管壁不规则增厚、腔内或壁内外结节形成，导致管腔局限性狭窄甚至截断，狭窄段多呈锥形或鼠尾状改变，管腔形态不规则且范围较局限。病变进展时，可见肺门区或肺野内软组织肿块影，边缘多呈分叶状或毛刺样改变。

B.间接征象：阻塞性肺气肿表现为肺叶范围的密度减低区；阻塞性肺炎表现为小片状、肺段或肺叶实变影，肺体积常缩小，可合并支气管血管束增粗、模糊；阻塞性肺不张可见肺门区肿块影突出于肺不张的外缘。增强扫描见肺不张组织显著强化，而其内的肿瘤组织因血供差异呈相对低密度，清晰勾勒出肿块轮廓。此外，不张肺组织内可见条状或结节状低密度无强化区，为支气管腔内潴留的黏液，即 “黏液支气管征（Mucus Bronchogram Sign）。阻塞性支气管扩张可表现为扩张支气管内充满黏液栓，呈柱状或分支状高密度影，形如 “手指套” 样改变，称为 “指套征（Finger-in-Glove Sign）”，常见于中央型肺癌远端支气管阻塞。

MRI：

当癌灶较大时，MRI平扫即可显示肿块的形态、大小、信号以及支气管狭窄等征象，还可显示邻近支气管、血管受累及纵隔淋巴结肿大等征象，有助于临床分期。

2.周围型肺癌

X线：

A.形态与密度：2cm以下者多为结节状影，也可为小片状磨玻璃影。较大者多呈分叶状，密度较均匀，也可形成厚薄不均的厚壁空洞,内壁不规则。

B.边缘与邻近结构：多数癌灶边缘毛糙,少数可边缘清楚光滑。常有胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状影；肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎，表现为肿瘤周围的斑片状阴影；侵犯邻近的胸膜时可出现局部胸膜增厚。

CT：

A.形态与密度：可呈类圆形或不规则形。其密度可为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节(GGN)。GGN多见于以贴壁生长为主的肺腺癌，肿瘤细胞沿肺泡壁生长,内可见血管影；但GGN亦可为癌前病变如非典型腺瘤样增生(AAH)等其他良性病变；如GGN形态不规则伴“小泡征”、“空气支气管征”或薄壁囊腔时，多提示为肺腺癌可能；

 B.边缘与邻近结构：多数边缘较清楚，多伴有“分叶征”与“毛刺征”；靠近胸膜或叶间裂者可出现胸膜凹陷征，呈线形或三角形影，结节或肿块相应部位可形成明显凹陷；靠近肺门附近者可见肿瘤周围的肺血管向病灶集中，称为“血管集束征”。

3.弥漫型肺癌

X线：

表现为两肺多发弥漫分布的结节或斑片状影，亦可呈两肺多发的肺段、肺叶范围的实变影。结节的大小为粟粒至3cm不等，以两肺中下部分布较多。

CT：

显示两肺弥漫分布的粟粒性结节更为敏感和清晰；如出现肺段、肺叶实变影，其内可见“空气支气管征”，特点是不规则狭窄、扭曲及僵硬感，细小分支消失截断；病变内或周边还可见大小不一小气腔或蜂窝影。增强扫描在实变影中可出现血管强化影，称“血管造影征”。