一位35岁的女性患者因“突发胸痛、咯血”急诊入院。CT肺动脉造影（CTPA）提示右肺动脉主干栓塞，血氧饱和度仅88%。更棘手的是，患者连续三天咯血量达500ml，血压一度降至80/50mmHg。

主治医生面临两难：继续抗凝可能加重出血，但停用抗凝又可能引发血栓进展。最终，团队在多学科协作下选择“权衡利弊后维持抗凝”，患者最终转危为安。

这个案例背后，藏着一个临床医生必须直面的难题：当肺栓塞合并咯血时，到底该先止血还是继续抗凝？


一、肺栓塞与咯血的“双面性”

1. 肺栓塞：血栓的“致命威胁”

肺栓塞（PTE）是由于血栓阻塞肺动脉或其分支引起的急性循环障碍。根据《2020年ESC肺栓塞诊断和管理指南》，约90%的PTE源于下肢深静脉血栓（DVT）。

  • 危险因素：长期卧床、手术、肿瘤、口服避孕药等。

  • 典型表现：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。

  • 死亡率：未治疗者病死率高达30%，早期诊断可降至2%~3%。


2. 咯血：出血的“警示信号”

咯血（hemoptysis）指喉部以下呼吸道出血经口腔咳出。根据《中国咯血诊治指南（2020版）》，咯血最常见的病因是肺结核（40%）和支气管扩张（30%），但肺栓塞相关咯血的发生率约为10%~15%。

机制：肺动脉高压导致肺毛细血管破裂，或血栓直接侵蚀血管壁。

风险分级：

  • 轻度：每日咯血<100ml，无血流动力学不稳定。

  • 中度：100~500ml，可能伴轻度低氧。

  • 重度：>500ml，或伴有休克、意识障碍。


关键矛盾点：抗凝治疗是PTE的基石，但可能加重出血；而止血措施（如输注凝血因子、血管加压素）可能影响血栓溶解。


二、临床决策的“天平”：抗凝 vs 止血

1. 抗凝的“必要性”

循证依据：

《新英格兰医学杂志》（NEJM）2021年研究显示，抗凝治疗可使PTE患者30天病死率降低40%。

抗凝禁忌症：活动性出血、近期手术史、严重肝肾功能不全。

常用药物：

  • 低分子肝素（LMWH）：起效快，无需监测凝血功能。

  • 直接口服抗凝药（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，需注意肾功能。


2. 止血的“风险与机遇”

止血指征：

  • 大咯血（>500ml/24h）或血流动力学不稳定。

  • 凝血功能障碍（如INR>1.5、血小板<50×10⁹/L）。


止血策略：

1.局部治疗：支气管动脉栓塞术（BAE），成功率约80%~90%。

2.药物治疗：

  • 血管加压素：收缩肺血管，但可能诱发心律失常。

  • 氨甲环酸：抗纤溶，需警惕血栓风险。


3. 关键决策公式

是否抗凝？

  • 若咯血量<100ml且无出血风险：继续抗凝（如LMWH）。

  • 若咯血量>500ml或存在出血风险：暂停抗凝，优先止血（如BAE）。

  • 若咯血量介于100~500ml：权衡利弊后选择性抗凝（如低剂量LMWH）。


三、数据说话：真实世界中的抉择

1. 抗凝与出血的“博弈”

研究数据：

一项纳入1200例PTE患者的回顾性研究发现，抗凝治疗组咯血发生率为12.3%，但未显著增加死亡率。

出血并发症：约5%的患者出现轻微出血，1%发生严重出血。

2. 止血的“利与弊”

BAE的疗效：

  • 止血成功率：85%~95%（Chest, 2021）。

  • 并发症：如脊髓损伤（0.5%）、肾功能损害（2%）。


药物止血的局限性：

  • 血管加压素：仅能短期控制出血，需联合其他治疗。

  • 氨甲环酸：可能增加血栓风险，需密切监测。


四、临床实践中的“灰色地带”

1. 病例1：轻度咯血的抗凝选择

患者：28岁女性，咯血50ml/24h，无出血风险。

处理：继续LMWH抗凝，同时监测血氧和凝血功能。

结果：3天后咯血停止，肺栓塞完全溶解。


2. 病例2：大咯血的止血优先策略

患者：45岁男性，咯血800ml/24h，血压70/40mmHg。

处理：立即停用抗凝，行BAE止血，随后恢复抗凝。

结果：出血控制，未发生血栓进展。


3. 病例3：中度咯血的权衡决策

患者：60岁男性，咯血300ml/24h，INR 1.2。

处理：低剂量LMWH抗凝，同时输注新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血功能。

结果：咯血减少至100ml/24h，血栓风险可控。


五、专家共识与指南建议

2020年ESC指南：

  • 咯血>500ml或血流动力学不稳定：暂停抗凝，优先止血。

  • 咯血<100ml：继续抗凝，但需密切监测。


2021年ATS咯血指南：

  • BAE是大咯血的首选治疗，但需评估患者整体风险。

  • 药物止血仅作为辅助手段，不可替代抗凝治疗。


六、给临床医生的“行动清单”

第一步：评估咯血严重程度

记录咯血量、血氧、血压、凝血功能（INR、血小板）。


第二步：判断抗凝风险

有无活动性出血、凝血功能障碍、近期手术史。


第三步：制定个体化方案

  • 轻度咯血：继续抗凝（LMWH/DOACs）。

  • 中度咯血：低剂量抗凝+止血辅助。

  • 重度咯血：暂停抗凝，优先止血（BAE/药物）。


第四步：多学科协作

呼吸科、介入科、血液科联合决策，避免单打独斗。

肺栓塞合并咯血的治疗，本质上是一场与时间赛跑的“双线作战”。抗凝是根治血栓的关键，止血是控制出血的底线。没有绝对正确的答案，只有基于证据和经验的最优解。下次遇到类似病例时，不妨问自己三个问题：

  • 患者的咯血是“局部损伤”还是“全身性出血”？

  • 抗凝治疗的潜在获益是否大于出血风险？

  • 是否有其他替代方案（如BAE）能兼顾两者？


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