32岁的王女士反复咳嗽2个月，自行服用头孢、阿奇霉素均无效，最终确诊为咳嗽变异性哮喘。
为什么抗菌药越吃越糟？
临床中，超过60%的咳嗽患者存在抗菌药滥用，轻则延误治疗，重则诱发耐药菌感染！今天，我们从最新指南出发，揭开咳嗽用抗菌药的红线与禁区！
一、打破误区：90%的咳嗽不需要抗菌药！
咳嗽是人们生活中常见的症状，常与呼吸道感染相关。然而，许多人存在一个误区，认为咳嗽有黄痰就是细菌感染，需要使用抗菌药治疗。事实上，90%的咳嗽并不需要抗菌药。
临床证据
Cochrane系统评价：急性咳嗽（<3周）使用抗菌药仅缩短病程0.5天，但副作用风险增加25%。
Cochrane系统评价是国际公认的权威证据来源，通过对大量随机对照试验进行系统分析，以评估抗菌药在急性咳嗽治疗中的效果。
结果显示，使用抗菌药仅能缩短病程0.5天，但同时增加了25%的副作用风险。这表明，抗菌药在急性咳嗽治疗中的效果并不显著，且存在一定的副作用风险。
GOLD 2023指南：慢性咳嗽患者中，仅10-20%与细菌感染相关。
GOLD（全球慢性阻塞性肺疾病）指南是慢性咳嗽管理的权威指南。
根据该指南，慢性咳嗽患者中仅有10-20%与细菌感染相关。这意味着，大多数慢性咳嗽患者并不需要使用抗菌药治疗。
二、这5种情况必须用抗菌药！
01
细菌性肺炎是一种由细菌感染引起的肺部炎症，常见症状包括高热、黄脓痰、肺部湿啰音等。此外，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平的升高也是细菌性肺炎的重要指标。细菌性肺炎的治疗通常需要使用抗菌药物，以杀死感染的细菌并减轻症状。
一项发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究表明，符合细菌性肺炎标准的患者使用抗菌药物治疗后，死亡率降低了30%。
02
百日咳是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，其典型症状为阵发性痉挛性咳嗽和鸡鸣样回声。百日咳的治疗也需要使用抗菌药物，以杀死病原菌并减轻症状。及时使用抗菌药物治疗可以缩短病程，降低并发症的发生率。
03
支原体/衣原体肺炎是由支原体或衣原体感染引起的肺部炎症，常见症状包括刺激性干咳、血清IgM阳性、胸膜下磨玻璃影等。由于支原体和衣原体属于非典型病原体，其治疗需要使用特定的抗菌药物，如大环内酯类药物或氟喹诺酮类药物。
04
慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征为持续的咳嗽、咳痰和气促。当慢性支气管炎急性加重时，患者可能出现痰量增加、脓痰和气促加重等症状。此时，使用抗菌药物治疗可以减轻症状、缩短病程，并降低并发症的发生率。
05
支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，其特征为支气管的不可逆性扩张。当支气管扩张合并感染时，患者可能出现每日脓痰量>10mL、痰培养阳性等症状。此时，使用抗菌药物治疗可以控制感染、减轻症状，并降低并发症的发生率。
三、这4种情况用了抗菌药=害命！
01
病毒性上呼吸道感染，如普通感冒，通常由病毒引起，表现为咽痛、流涕等症状，且白细胞计数正常。在这种情况下，使用抗菌药物不仅无效，还可能增加细菌耐药的风险。抗菌药物对病毒无效，滥用抗菌药物会导致细菌耐药性的增加，从而影响未来抗菌药物的治疗效果。
02
咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，主要表现为夜间干咳。这种咳嗽并非由细菌感染引起，而是由于气道炎症和高反应性所致。因此，治疗咳嗽变异性哮喘的关键是使用吸入激素来减轻气道炎症，而不是使用抗菌药物。滥用抗菌药物可能会掩盖病情，延误治疗。
03
胃食管反流性咳嗽是由胃酸反流到食管引起的咳嗽。这种咳嗽通常与饮食、体位等因素有关，而不是由细菌感染引起。治疗胃食管反流性咳嗽的关键是使用抑酸药物来减少胃酸的产生和反流，而不是使用抗菌药物。滥用抗菌药物可能会加重肠道菌群紊乱，导致腹泻等不良反应。
04
ACEI类药物，如卡托普利，是一种常用的降压药物。然而，部分患者在使用ACEI类药物后会出现咳嗽症状。这种咳嗽通常是由于药物引起的气道炎症所致，而不是由细菌感染引起。因此，治疗这种咳嗽的关键是停用ACEI类药物，而不是使用抗菌药物。滥用抗菌药物可能会增加不良反应的风险，如伪膜性肠炎等。
真实病例：65岁李大爷因胃食管反流咳嗽，误服左氧氟沙星2周后出现伪膜性肠炎，住院治疗1个月。这个病例说明了滥用抗菌药物的严重后果，提醒我们在使用抗菌药物时必须谨慎，遵循医生的建议。
四、临床医生私藏的3步用药策略
1
第一步：快速筛查
在治疗开始前，医生会进行一系列的检查来确定感染的类型和严重程度。
必查项目：包括血常规和C反应蛋白（CRP），这些检查可以帮助医生判断是否存在细菌感染。胸部CT扫描对于持续时间超过8周的咳嗽患者尤为重要，因为它可以帮助医生排除其他可能的疾病，如肺癌或结核病。肺功能测试和激发试验则有助于诊断哮喘等慢性呼吸道疾病。
选查项目：可能包括24小时食管pH监测，以评估胃食管反流的可能性，以及痰培养和药敏测试，以确定感染的具体细菌类型及其对抗菌药物的敏感性。
2
第二步：精准选择抗菌药
根据筛查结果，医生会选择最合适的抗菌药物。
对于社区获得性肺炎，通常首选阿莫西林/克拉维酸或呼吸喹诺酮类药物，如莫西沙星，因为这些药物对常见的肺炎链球菌和其他细菌有良好的抗菌活性。
对于支原体肺炎，阿奇霉素或多西环素是常用的选择，但需要注意的是，支原体对这些药物的耐药率正在上升，因此在使用时应谨慎。
对于支气管扩张合并感染的患者，医生会根据痰培养的结果选择敏感的抗生素，并建议一个为期14天的疗程，以确保彻底清除感染。
3
第三步：严控疗程+随访
抗菌药物的疗程控制非常重要，过长或过短都可能影响治疗效果。
对于细菌性肺炎，医生通常会建议在体温恢复正常后继续用药3-5天，总疗程为7-10天。
对于支原体肺炎，阿奇霉素的使用通常采用“用3停4”的方法，总疗程不超过14天。
此外，医生还会提醒患者，如果在用药72小时后症状没有改善，应重新评估诊断，以确保治疗的针对性和有效性。
在整个治疗过程中，医生会密切关注患者的病情变化，并根据需要调整治疗方案。同时，医生还会教育患者关于药物使用的注意事项，以及如何预防感染的复发。
五、患者最常问的3个问题
Q1
咳嗽有黄痰一定要吃抗生素吗？
黄痰并不一定意味着细菌感染。病毒性感染或过敏反应也可能导致痰液变黄。在决定是否使用抗生素之前，医生需要综合考虑患者的症状、体征以及其他实验室检查结果，如血常规、C反应蛋白（CRP）等，以确定感染的性质。如果怀疑是细菌感染，医生可能会建议进行痰培养和药敏测试，以指导抗生素的选择。
Q2
头孢吃了3天没效果，能换阿奇霉素吗？
不建议在没有明确诊断的情况下盲目更换抗生素。抗生素的选择应该基于病原体的类型和对药物的敏感性。如果头孢类抗生素治疗3天后症状没有改善，应该首先考虑重新评估病情，可能需要进行进一步的检查，如支原体检测或其他相关检查，以明确病因。只有在确定了病原体并对阿奇霉素敏感的情况下，才应该考虑更换药物。
Q3
儿童咳嗽能吃抗菌药吗？
对于儿童咳嗽，使用抗菌药物需要特别谨慎。对于2岁以下的儿童，不建议使用阿奇霉素，因为有研究表明它可能与婴儿肥厚性幽门狭窄有关。此外，18岁以下的儿童应避免使用喹诺酮类抗生素，因为这类药物可能会影响骨骼和关节的发育。儿童咳嗽的治疗应首先考虑病因，如果是病毒性感染或过敏引起的咳嗽，通常不需要使用抗菌药物。在使用任何药物之前，应咨询儿科医生的意见，并遵循医生的指导。
编辑：Yan
