CACP 2025 | 赵勤华教授专访：运动负荷心超在CTEPH诊疗中的应用与展望

我们常说的“运动负荷超声心动图”（简称运动负荷心超），顾名思义，就是在普通超声心动图的基础上增加一个“运动”环节。我们平时做的是静息状态下的超声心动图，也就是患者平躺不动的情况下进行检查。这种静息心超主要反映的是心脏在安静状态下结构、功能以及血流动力学的情况。然而，人体在实际生活中经常处于运动或负荷状态，这时候心脏和循环系统需要做出相应的生理调节来满足身体的需求。因此，通过运动负荷心超，我们可以更好地评估心脏在运动状态下对负荷的适应能力，从而更全面地了解整个心血管系统的功能状态。

那么，为什么我们需要特别关注运动状态下的血流动力学变化呢？这与肺循环的特殊性密切相关。肺循环具有较强的血管储备能力，在早期肺血管发生病变时，即使已有20%-30%的肺血管床受损，肺动脉压力可能仍未明显升高。只有当肺血管病变达到50%以上时，静息状态下的肺动脉压力才会显著上升（通常超过20 mmHg）。这说明，如果仅凭静息状态下的肺动脉压判断肺血管病变程度，可能会出现明显的滞后，不利于疾病的早期发现和干预。因此，从病理生理机制来看，静息心超作为早期筛查手段存在一定的局限性，尤其是在肺高压等疾病的早期识别方面。

CTEPH是肺动脉高压中一种相对可治愈的类型。除了药物治疗外，还可以通过手术（如肺动脉内膜剥脱术）或介入治疗（如球囊肺动脉成形术）等方式进行干预。近年来，随着介入技术的不断进步，越来越多的CTEPH患者在接受治疗后，其肺动脉压力能够恢复到接近正常水平。在这种情况下，我们对这类患者的评估标准也相应提高：不仅要求其在静息状态下血流动力学接近正常，还希望他们在运动负荷下也能维持良好的循环功能。因为只有在运动状态下，才能真实反映出患者的生理储备能力和潜在的功能障碍。因此，开展运动负荷心超对于CTEPH患者的评估尤为重要。它可以帮助我们更准确地判断患者的病理生理状态，制定更科学的治疗方案，并为预后评估提供更有价值的信息。

总结来说，运动负荷心超弥补了静息心超在早期诊断和功能评估方面的不足，尤其在像CTEPH这样具有潜在治愈可能的疾病中，具有重要的临床意义。这也促使我们在临床上更加重视对这类患者进行全面、动态、精准的心血管功能评估。

运动负荷超声是一个完全无创的检查手段。在检查过程中，我们会让患者平躺于一张可调节角度的运动床上，模拟踩踏自行车的动作，通过这种轻中度的体力活动来激发心率加快，从而观察心脏在运动状态下的反应。这个检查最大的特点就是非常符合生理状态，能够动态地评估患者的心脏功能和血流动力学变化。目前，这项技术主要用于肺动脉高压的早期筛查，尤其是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者的运动血流动力学评估，以及远期运动储备能力的判断。

在禁忌症方面，由于这是一个生理性、低风险的检查，因此没有特别严格的禁忌。不过，以下几种情况我们一般不建议进行此项检查：1.患者存在下肢损伤或骨折等无法完成踏车动作的情况；2.患者无法配合检查流程；3.存在严重且未控制的高血压或恶性心律失常等情况。除此之外，大多数患者都可以安全地接受这项检查。因为它是以症状为导向的检查方式——也就是说，在检查过程中，如果患者感到极度疲劳、气喘吁吁无法继续，即使没有达到目标心率，也可以随时终止检查，不会强制要求完成特定强度的运动。

在CTEPH领域，我们主要从以下几个方面应用运动负荷超声进行评估：

第一，术后疗效评估

对于已完成球囊扩张治疗的患者，通常在术后半年左右，我们会安排一次运动负荷超声检查。这不仅可以了解患者在静息状态下的心脏结构、功能及血流动力学情况，更重要的是可以评估其在运动状态下是否仍能维持良好的循环功能，从而更全面地判断疾病的恢复情况。

第二，指导介入治疗策略

不同患者的病情差异较大，有些患者可能经过两到三次球囊扩张后即可停止治疗，而有些患者则需要四到五次甚至更多。这时，我们就借助运动负荷超声来观察他们在运动时的血流动力学变化，帮助判断是否还需要进一步的介入干预。

第三，预后评估与个体化用药指导

当所有治疗完成后，我们也会为患者进行一次运动负荷超声检查，以评估其整体的运动耐受能力和血流动力学状态。这些信息有助于预测患者的长期预后，并为后续药物治疗方案提供依据，比如是否可以考虑减药、停药，或是仍需持续用药。

总体来说，目前国内外关于运动负荷超声在CTEPH中的应用研究还比较有限，相关文献报道也较少。我们也是结合临床实践中遇到的实际问题，尝试用这种无创、安全的方法去探索新的解决方案，属于一种具有临床价值的探索性工作。

在临床上，像CT和磁共振这类无创检查手段是非常常用的评估工具。而运动负荷超声也有其独特的优势——它相对简便、完全无创，不仅避免了CT可能带来的辐射问题，而且可以在患者运动状态下实时动态地观察心脏结构、功能以及循环系统的血流动力学变化。这种“动态评估”的能力，是其他影像手段难以替代的一个优势。

当然，超声也存在一定的局限性。比如右心本身结构较为复杂且不规则，在评估其容量和功能时可能会受到一些限制。这时候，磁共振就体现出它的优势，能够提供更精确的定性和定量分析，对超声的不足起到很好的补充作用。

此外，近年来CT技术也在不断进步，例如可以实现对血流灌注等参数的实时观察，这些方面是目前超声尚无法达到的。因此，在临床实践中，我们通常会根据不同的需求选择合适的影像手段。以慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）为例，仅靠超声是远远不够的，还需要借助CT来评估患者的血管病变情况。这就说明，单一影像手段往往难以全面反映病情，当前特别提倡的是多模态影像联合评估的理念。

每种影像检查都有其优势和局限，通过互补可以更好地完成对患者的综合评估。未来对于CTEPH等复杂疾病的诊疗，也应该建立在多模态影像与功能评估相结合的基础上。通过将影像学信息与运动超声等功能学评估手段整合，我们可以更准确地判断患者当前的状态、运动后反应以及病变程度，从而制定更为科学的治疗方案，并对其远期预后做出更合理的预测。