美国胸科学会年会（ATS）2025将于5月16-21日在旧金山召开，本届大会将呈现7000余项前沿研究摘要，其中呼吸系统罕见病例的临床诊疗经验尤为引人注目。


本文为各位读者精心整理4篇具有警示意义的病例报告，一文提前点播ATS 2025的精彩看点~


咳嗽后反复晕厥，潜在风险如何规避？[1]


剧烈咳嗽导致晕厥的病例十分少见，深入探究其发病机制对临床诊疗具有重要意义。


I 病例1：

一位51岁男性在街上突发剧烈咳嗽，随即晕厥，不过很快便自行恢复意识并前往急诊科就诊。据患者回忆，当天凌晨2点左右，他也曾因剧烈咳嗽而发生晕厥。两次晕厥前，咳嗽均极为剧烈，随后他便失去了意识。晕厥后醒来，患者发现自己出现了小便失禁，且因晕厥时撞到物体，导致脸部和身体多处出现瘀伤。

此前，患者曾尝试使用镇咳药来缓解咳嗽，但效果不佳，咳嗽始终无法得到有效控制。在急诊科，患者接受了血常规检查、影像学检查以及超声心动图检查，但各项检查结果均未发现明显异常。然而，肺炎聚合酶链式反应（PCR）检测结果显示，百日咳呈阳性。在明确病因后，患者开始服用阿奇霉素进行治疗，随后咳嗽症状逐渐改善，晕厥现象也未再发生。


I 病例2：

一名54岁男性因反复在咳嗽后晕厥前来急诊科就诊。患者自述，曾在开车途中因咳嗽晕厥，睡觉时也因咳嗽从床上摔下，类似情况已发生约10次，每次晕厥后，约一两分钟便能自行恢复意识，但头部和脸部均有不同程度的瘀伤。此前，患者已接受过脑血管检查、自主神经系统检查、心血管检查、运动负荷检查以及血常规检查，各项检查结果均未发现异常。

患者自述两年前被诊断为哮喘，一直使用吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2受体激动剂（LABA）吸入药物进行治疗，但此次肺功能检查结果显示，哮喘控制不佳（见图1）。后改为其他吸入药物治疗，咳嗽逐渐得到控制，晕厥症状也随之消失。


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图1 肺功能检查结果


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咳嗽后晕厥是一种较为罕见的临床表现。患者在晕厥后，咳嗽会自行停止，且大多数患者能够自行恢复意识，一般不会直接危及生命。但晕厥过程中导致的外伤却可能带来严重后果，同时，反复晕厥产生的恐惧感也会极大地影响患者的日常生活，使其面临诸多不便。因此，对于此类患者，精准明确咳嗽病因，并采取针对性的治疗措施，是改善患者预后的关键。


咳出结石，慢性炎症竟是罪魁祸首？[2]


“支气管结石症”是指气管支气管树内存在钙化物质或“支气管结石”。支气管结石通常由肉芽肿性疾病、慢性炎症引起，由恶性肿瘤引起的情况较少见，发病率为0.1%-0.2%。该类患者可能会出现咳嗽、发热、咯血、喘息，甚至咳出结石。支气管结石可通过CT或支气管镜检查进行评估。


I 病例3：

一位65岁男性因咳嗽、呼吸困难、乏力以及进食减少，前往急诊科就诊。尽管已接受三个疗程的口服抗生素治疗，但症状仍未得到缓解。患者有支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病病史，长期依靠鼻导管吸氧，流量为2L/分。

1年前，患者曾被诊断为支气管结石，据分析，其病因可能是支气管扩张症导致的慢性炎症。当时通过支气管镜检查和胸部CT检查，均发现了结石存在，支气管内活检结果显示支气管黏膜为良性，且存在多个钙化结节。经与心胸外科团队讨论，认为手术干预对患者并无益处。


此次就诊时，患者生命体征如下：经鼻导管吸氧2升/分时，血氧饱和度为 94%，心率 90次/分，血压 123/85mmHg，体温 37.8℃，呼吸频率 18次/分。检查发现，患者所有肺区均存在粗大湿啰音，并伴有喘息症状。


胸部X光显示，肺底部出现混浊影，符合潜在支气管扩张伴感染的表现；CT检查则显示，双侧存在严重支气管扩张，左肺下叶外侧段以及右肺下叶前、外侧段疑似存在支气管结石。随后，患者接受支气管镜检查，结果显示右肺中、下叶以及左肺上叶、舌叶和下叶均出现弥漫性支气管结石。在尝试取出最大结石时，结石发生碎裂。


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图2 胸部CT


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该病例表明，支气管扩张患者的慢性炎症可能是促进结石形成的重要因素。目前，针对支气管结石的治疗缺乏统一标准，临床医生需根据患者具体病情，综合考虑选择观察、内镜取石或手术治疗等方案。


并非所有喘息皆哮喘[3]


支气管狭窄是指支气管树任一部位出现管腔缩窄的情况，其病因可分为先天性和获得性，后者多由创伤、手术、异物滞留、慢性炎症或感染等因素引起。虽然在哮喘患者中，支气管狭窄较为罕见，但长期的气道炎症仍有可能诱发这一并发症。


I 病例4：

患者为一名77岁的女性，有糖尿病、高血压和哮喘病史，因进行性呼吸困难、咳嗽、鼻塞和痰液增多就诊于急诊科。患者自述，近几天感到身体虚弱，行走困难。在急诊科检查时，表现为呼吸急促、心动过速，并伴有明显哮鸣音。

经检查，患者体温为39°C，COVID-19检测阳性，因新冠病毒肺炎继发急性呼吸衰竭和脓毒症，开始接受头孢曲松、多西环素和瑞德西韦治疗。CT显示右肺中下叶不张/实变，伴气道通气减少。支气管镜发现右下叶支气管严重狭窄伴脓性分泌物，经球囊扩张治疗后症状显著改善，胸片证实病情缓解。


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图3 胸部CT检查+支气管镜检查

注：胸部CT显示右下肺和中叶肺不张和/或实变。支气管镜图像显示右中叶支气管通畅，显示少量厚脓性分泌物，粘膜正常，没有支气管内病变。右下叶支气管明显狭窄，无法插管，伴有厚性分泌物。


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该病例提示，对于哮喘规范治疗无效的呼吸困难患者，需考虑支气管狭窄的可能性。长期气道炎症可能导致气道重塑，进而引发狭窄。临床需在排除感染、异物等常见因素后，通过支气管镜明确诊断。


咳嗽导致肺疝的病例：哮喘患者的罕见并发症[4]


肺疝是一种极为罕见的病症，指肺组织通过胸壁的缺损处向外突出，在因潜在肺部疾病导致慢性咳嗽的患者中鲜有报道。对于哮喘患者而言，反复用力咳嗽会使胸腔内压力升高，尤其在结缔组织较为薄弱的老年人群中，可能损害胸壁完整性。当肺疝合并胸腔积液时，由于疝对胸膜产生的机械应力，可能导致反应性胸腔积液积聚，给诊断和治疗带来独特挑战。


I 病例5：

一位74岁女性哮喘患者，出现持续四周的咳嗽症状，且左侧胁腹有瘀伤。近期，她因肺炎接受了阿莫西林和泼尼松治疗，但症状未见好转。

入院时，患者生命体征为：血压 150/78mmHg，心率 71次/分，体温 36.7℃，室内空气中血氧饱和度为88%，需要进行吸氧治疗。胸部CT检查显示，左下胸腔存在浓密液体，并伴有点状气泡，左肺下叶在第7和第8肋骨之间出现疝出，同时伴有肺气肿改变。怀疑可能为脓胸，但由于胸腔积液量较少，无法进行胸腔穿刺。


住院期间，患者起初表现为低氧血症，需要高流量吸氧。复查CT显示，左侧胸腔积液呈分隔状且不断增多。随后，抗生素治疗范围扩大，增加了头孢吡肟、万古霉素和甲硝唑。进行胸腔穿刺后，抽出650mL血性浆液性液体，胸腔积液分析显示乳酸脱氢酶（LDH）为469U/L，蛋白质为 2.6g/dL，葡萄糖为102mg/dL，细胞计数中淋巴细胞占70%，符合以淋巴细胞为主的渗出液特征。胸腔积液培养和细胞学检查结果分别排除了感染和恶性肿瘤的可能。


医生为患者放置胸管，并注入组织型纤溶酶原激活剂（TPA）/脱氧核糖核酸酶（DNAse），引流情况有所改善。尽管胸腔积液有所减少，但液体仍再次积聚，且对利尿剂治疗无明显反应，最终患者接受保守治疗后出院。


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图4 胸部CT


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长期咳嗽导致胸壁薄弱处肺组织疝出，可能通过机械压迫及淋巴回流障碍引发胸腔积液。手术适用于症状显著者，无症状者可保守治疗。


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参考文献：
[1]H. Jwa and S. Song. Two Cases of Syncopal Episode During Vigorous Bout of Coughing [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A4124.
[2]M. Higgins and M.S. Sheehy. Return of the Broncholiths [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A7513. 
[3]N. Singh, M. Arnous, and D. MacBruce. Not All Wheezing Is Caused by Asthma: A Rare Case of Severe Bronchial Stenosis [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A2606.
[4]F. Ghazal, B. Dolan, and D. Steiger. When Coughing Leads to Lung Herniation: A Rare Complication in an Asthmatic Patient [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A2609.


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