慢阻肺急性加重(AECOPD)定义为14d内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件，可能伴有呼吸急促和/或心动过速，其通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症反应加重相关。最常见的病因是呼吸道感染，其中病毒性感染是主要触发因素，约有50%的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，并可进而诱发下呼吸道细菌感染。常见的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒；常见的细菌为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌。
临床表现
主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外，还可出现心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。
诊断及评估
AECOPD的诊断主要依赖上述临床表现，但这些症状并非慢阻肺的特异性症状，故应考虑相关的鉴别诊断，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
可通过病史、体征及辅助检查进行鉴别诊断、临床严重程度及评估。可以通过视觉模拟评分法(VAS)确定呼吸困难的严重程度，以及记录咳嗽症状；体征(呼吸急促、心动过速)痰量和颜色、呼吸窘迫(辅助呼吸肌参与呼吸)；辅助检查有血常规、PCT、CRP、心肌标志物、D-二聚体、肾功能、电解质、血气分析、痰培养、肺功能、心电图、CT等。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染；痰或血中EOS增多可能与病毒感染的易感性有关，对糖皮质激素治疗可能能加敏感，对于EOS较低(≤2%或0.3×10^9/L)的患者效果可能欠佳；呼吸困难加重伴低血氧，且高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。
治疗
AECOPD治疗目标是减轻急性加重症状、改善并发症、预防再次急性加重的发生，根据AECOPD严重程度、伴随疾病的严重程度，可以在门诊或住院治疗，超过80%的AECOPD患者在门诊使用药物治疗进行管理。
图：严重程度分级
来源：GOLD2025指南
支气管舒张剂
雾化吸入SABA，或SABA/SAMA联合制剂是一线治疗方案。①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液5mg/ml。每日可重复4次。②异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入500ug/2ml。③吸入用复方异丙托溴铵溶液。每次雾化2.5ml，维持剂量3~4次/d。
糖皮质激素
住院的重度患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。其可缩短康复时间并改善肺功能(FEV1)，还可改善氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。较多国内外共识或指南推荐30~40mg/d泼尼松当量，疗程5~7d。如：
①慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)指出我国住院AECOPD患者多为泼尼松龙40mg/d，疗程5~7d。重症患者还可能会联合雾化吸入布地奈德3~4mg/d。
②中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)指出：中国慢阻肺诊治指南和专家共识较多推荐泼尼松30~40mg/d，疗程5~7d。雾化吸入布地奈德(4~8mg/d)与静脉应用甲泼尼龙(40mg/d)治疗慢阻肺急性加重的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗方案。
一项观察性研究表明，较长的口服糖皮质激素治疗AECOPD的疗程与肺炎和死亡风险。也有报道表明口服糖皮质激素5d疗程效果不亚于14d，而且缩短了住院时间。如：
①慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版) 推荐可考虑口服糖皮质激素，甲泼尼龙40mg/d，连续应用5d。
②近几年GOLD指南也推荐每天40mg泼尼松当量，不超过5d。
抗生素
如有指征，抗生素可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。
指征：①呼吸困难加重、痰量增加和痰液变性3种症状同时出现；②仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；③严重的急性加重，需要有创机械通气或无创机械通气(NIV)。如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状，一般不建议应用抗菌药物。
疗程：慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版) 、慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)及中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)指出：呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌药物的推荐治疗疗程为5~7d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10~14d。
一项meta分析表明，对于AECOPD的门诊患者，≤5天的抗生素治疗与较长时间的常规治疗具有相同的临床和细菌学疗效。此外，较短的抗生素暴露时间可能会降低抗生素耐药性和与相关并发症的风险。GOLD2025指南推荐的抗生素治疗时间为5~7天，并建议门诊患者抗生素治疗≤5天。
初始药物选择：首先，考虑患者有否预后不良的危险因素:①年龄>65岁；②有合并症(特别是心血管疾病)、重度慢阻肺；③急性加重≥2次/年；④3个月内接受过抗菌治疗。其次，考虑有否铜绿假单胞菌(PA)危险因素：①近期住院史；②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；③肺功能受损严重(FEV1占预计值％<30%)；④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。
表：慢性阻塞性肺疾病急性加重时抗菌药物的选择
图源：中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)
参考资料：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)2.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)3.中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)4.GOLD 2025指南
