乙酰半胱氨酸是呼吸科常用的祛痰药，但是不合理使用，将造成严重的后果。下面我们看4个案例，你能识别出问题吗？


案例分析



I 病例1

患者男，68岁，因咳嗽、咳痰加重3天入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）急性加重期、呼吸衰竭。入院后接受常规抗感染、支气管舒张剂及糖皮质激素治疗。为改善痰液黏稠，使用乙酰半胱氨酸进行祛痰治疗。


由于患者病情较重，医生选择静脉输注1200mg乙酰半胱氨酸注射液（溶于100mL生理盐水，滴速60滴/min）。输注约30min后，患者出现呼吸困难加重、喘息明显、心率增快至120次/分、双肺闻及广泛哮鸣音，考虑为乙酰半胱氨酸诱发的支气管痉挛。立即停止输注并给予吸氧、氨茶碱静脉推注及沙丁胺醇雾化吸入，症状逐渐缓解。


I 病例2

患者女，72岁，诊断为慢阻肺病合并急性细菌性支气管炎，既往有支气管哮喘病史。医师开具头孢克肟颗粒与乙酰半胱氨酸颗粒口服。患者将2种药物同时溶于温水服用，服药7天，症状未缓解，出现剧烈呛咳、胸闷及呼吸困难症状。


I 病例3

患者男，65岁，诊断为慢性支气管炎急性加重、不稳定型心绞痛。患者入院后，予吸氧、心电监护，静脉滴注硝酸甘油以缓解心绞痛症状，剂量为10μg/min。因患者伴有痰液黏稠难以咳出，给予乙酰半胱氨酸雾化吸入，每次300mg，每日2次。使用乙酰半胱氨酸雾化后约30分钟，患者出现头晕、乏力、面色苍白，血压从130/80mmHg急剧下降至85/50mmHg，心率增快至110次/分。立即给予平卧体位、快速补液500mL，血压逐渐回升至105/70mmHg，症状缓解。


I 病例4

患者男，75岁，患有慢阻肺病，因剧烈干咳就诊，医生同时开具乙酰半胱氨酸泡腾片（0.6g，每日2次）与右美沙芬糖浆。患者将两种药物同时服用，用药后出现呼吸困难加重、低氧血症，最终因急性呼吸衰竭住院治疗。



病例分析




案例1：乙酰半胱氨酸注射剂型并未批准用于祛痰治疗。静脉输注乙酰半胱氨酸可能带来较高的风险，尤其是对于有支气管哮喘病史或气道高反应性的患者。滴注过快可出现支气管痉挛、过敏反应等不良反应。相比之下，雾化吸入或口服乙酰半胱氨酸是更安全、更有效的祛痰方式。


案例2：乙酰半胱氨酸和抗生素有不相容现象，乙酰半胱氨酸可降低头孢菌素的抗菌活性[1]，患者若需同时口服乙酰半胱氨酸及头孢菌素，建议两类药的给药时间至少间隔2小时。乙酰半胱氨酸颗粒可能对呼吸道黏膜有刺激作用，有时会引起呛咳或支气管痉挛，甚至诱发哮喘症状。因此，对于有哮喘病史的患者，使用需谨慎。


案例3：乙酰半胱氨酸的巯基代谢产物可促进内源性一氧化氮（NO）生成，与硝酸甘油外源性NO供体作用产生协同效应，导致全身血管过度扩张。慢性支气管炎患者多存在慢性缺氧，颈动脉窦压力反射敏感性下降，加剧低血压风险。


案例4：乙酰半胱氨酸促进痰液稀释，而右美沙芬作为中枢镇咳药，抑制延髓咳嗽反射，减少咳嗽冲动。两者联用形成“痰液稀释-排出受阻”的恶性循环，导致稀释后的痰液无法有效排出，在气道内积聚。慢阻肺病患者本身存在纤毛运动功能减退，痰液潴留进一步加剧气道阻塞，表现为呼吸困难加重。


那么，乙酰半胱氨酸该如何合理使用呢？我们接着往下看。


乙酰半胱氨酸合理用药




1
不同剂型及用法用量

乙酰半胱氨酸的药理作用很多，具有粘液溶解作用，较强的抗氧化和促进细胞内谷胱甘肽生成的作用，广泛用于各系统多种疾病的治疗。


该药剂型多样，主要有片剂、颗粒剂、胶囊剂、泡腾片、注射剂、吸入剂、眼用制剂。不同剂型的乙酰半胱氨酸有不同的用途。


表1 乙酰半胱氨酸的适应症及用法用量

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超说明书用药[2]：口服和注射剂型的乙酰半胱氨酸均可用于对乙酰氨基酚中毒的解救。


2
雾化吸入用法

▌（1）适用情况[3]：


①哮喘、慢阻肺病等慢性呼吸系统疾病患者


若患者气道分泌物较多且黏稠时，可联合雾化吸入祛痰药。对于痰多或黏稠难咳出的慢阻肺病患者，在常规治疗基础上联合祛痰药雾化吸入有利于促进痰液排出。对于哮喘患者，建议慎用雾化祛痰药。若需使用，需密切关注诱发气道痉挛导致的咳嗽、气喘加重等症状。


②非慢性呼吸系统疾病但有气喘、咳嗽等呼吸道症状者


此类患者不一定适用雾化吸入疗法，若因下呼吸道感染、支气管扩张症等原因导致的痰多且黏稠或不易咳出时，可使用雾化吸入祛痰药以有效清除气道分泌物，减少感染概率或提高抗感染治疗效果。


③肺部感染患者


肺部感染可导致患者气道分泌物较多，出现较多较黏稠的黄脓痰，或出现明显的咳嗽、气喘等呼吸道症状。此时可选择雾化祛痰药物。


▌（2）联合方案及配伍禁忌


临床中，乙酰半胱氨酸常用的雾化吸入联合方案包括[4]：


①两联雾化：乙酰半胱氨酸+吸入性糖皮质激素（ICS），乙酰半胱氨酸+短效抗胆碱能药物（SAMA），乙酰半胱氨酸+短效β2受体激动剂（SABA）；


②三联雾化：ICS+SABA+乙酰半胱氨酸，ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸；


③四联雾化：ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸。


表1 乙酰半胱氨酸雾化药物配伍情况见表[4]

注：无：为无证据；NI：为评价配伍稳定性证据不充分，除非将来有证据证明可行；C：为有临床研究确证特定混合物的稳定性和相容性；IC：为来自生产厂家的报告确证特定混合物的稳定性和相容性；X：为有证据确认或建议，特定混合物不能配伍。


▌（3）雾化吸入注意事项：


使用乙酰半胱氨酸，特别是开始用雾化吸入方式治疗时可液化支气管内的分泌物，并刺激分泌物量增加。如果病人不能适当排痰，应做体位引流或通过支气管内吸痰方式将分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞气道。


3
口服给药用法

口服给药需注意以下事项：


（1）乙酰半胱氨酸极不稳定，颗粒剂和泡腾片只能用温水溶解（＜40℃）。


（2）乙酰半胱氨酸含有巯基，水溶液有硫化氢的臭味，部分病人可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。


（3）泡腾片和片剂仅用于成人。


（4）普通片剂/颗粒剂建议饭前或饭后半小时服用，避免胃部刺激。


参考资料：
[1]Parry M F,Neu H C.Effect of N-acetylcysteine on antibiotic activity and bacterial growth in vitro.[J]. Journal of Clinical Microbiology, 1977, 5(1):58-61.

[2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 等. 药物性肝损伤基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志, 2020,19(10):868-875.

[3]中华医学会临床药学分会,中国医药教育协会药事管理专业委员会、临床合理用药专业委员会,刘东,张文婷.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2024版)[J].医药导报,2024,43(9):1355-1368.

[4]刘瀚旻,符州,张晓波,等. 儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识. 中华儿科杂志,2022,60(04):283-290.

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