要点总结：哮喘慢性持续期治疗需脱离过敏原，目标是良好控制症状，维持正常活动，减少风险，依个体化目标采用5级阶梯治疗，初始治疗据患者情况选级别，推荐含ICS治疗，治疗中持续评估调整，升降级按阶梯式。各级治疗有相应方案，第1级按需用低剂量ICS-福莫特罗，第2级首选按需用低剂量ICS-福莫特罗或每日低剂量ICS加按需SABA，第3级推荐低剂量ICS-福莫特罗复合制剂用于维持和缓解治疗，第4级首选中剂量ICS-福莫特罗维持和缓解治疗，第5级可考虑高剂量ICS-LABA，根据哮喘临床表型/内型评估附加药物治疗等。治疗方案调整依症状和风险因素升级或降级，升级治疗前需排除和纠正影响控制因素，降级治疗需考虑时机、剂量等，同时要关注急性发作危险因素的干预。
（一）脱离过敏原或其他刺激物
对于明确引起哮喘急性发作的过敏原或其他非特异性刺激因素，应采取环境控制措施，尽可能减少暴露，这是预防哮喘急性发作，获得良好控制最有效的方法之一。
（二）哮喘治疗目标与治疗原则
哮喘治疗旨在良好控制症状，维持正常活动水平，减少急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应风险，需关注患者个体化目标。基于群体证据，5级阶梯治疗优选路径1，可更好控制症状、提高安全性、降低发作风险、减轻费用。
表：哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
来源：支气管哮喘防治指南（2024年版）
（三）5级阶梯治疗方案
哮喘诊断后应尽早开始规律控制治疗，初始治疗根据患者情况选合适级别或先选高级别方案，以保证初始治疗的成功率。推荐含ICS治疗以降低重度急性发作风险，轻度患者可按需用ICS-福莫特罗。治疗中需持续评估、调整方案，升降级按阶梯式，控制3月后可考虑降级以求最低有效级别。
ICS-LABA是目前最常用的哮喘控制性药物，其具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适合于中至重度哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS-福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预防运动性哮喘。目前在我国临床上应用的ICS-LABA复合制剂有不同规格的布地奈德-福莫特罗干粉剂、丙酸氟替卡松-沙美特罗干粉剂、丙酸倍氯米松-福莫特罗气雾剂、莫米松-茚达特罗干粉剂等。
ICS-福莫特罗：福莫特罗属于LABA，维持时间长，同时它又能快速起效。故低/中剂量的该复合制剂即可用于哮喘的日常维持治疗，又可用于哮喘急性发作时的缓解治疗。
表：初始哮喘治疗推荐选择
第1级治疗：适用于偶有短暂白天症状（少于2次/月，每次数小时）、无夜间症状及急性发作风险、FEV₁占预计值%＞80%的哮喘患者，推荐按需使用低剂量ICS-福莫特罗吸入剂。
其他方案为吸入低剂量ICS和按需吸入SABA，但不推荐仅使用SABA、LABA、SAMA、LAMA、口服SABA或茶碱，因仅用SABA会增加哮喘相关死亡、急诊及住院风险，未用ICS时常规或频繁用LABA也有急性发作风险，有急性发作史或其他风险因素的患者需每日规律用含ICS药物。
以布地奈德为例：低剂量为200~400ug/天，中剂量为＞400~800ug/天，高剂量为＞800ug/天。
第2级治疗：首选按需用低剂量ICS-福莫特罗，可显著减少哮喘中重度急性发作，运动性哮喘患者运动前也可加用；其他方案为每日低剂量ICS加按需SABA。
LTRA抗炎效果不如ICS，适用于不能或不愿用ICS，或合并变应性鼻炎、咳嗽变异性哮喘(CVA)、运动性哮喘、阿司匹林诱发哮喘的患者初始治疗。无间歇症状的单纯季节性过敏性哮喘患者，症状出现时立即开始ICS规律治疗或按需用低剂量ICS-福莫特罗，花粉季后继续治疗4周。
第3级治疗：推荐方案：低剂量ICS-福莫特罗复合制剂用于维持和缓解治疗（MART），相比固定剂量ICS-LABA维持治疗或较高剂量ICS（均按需使用SABA），低剂量ICS-福莫特罗MART可减少重度急性发作，并在较低ICS剂量下实现相似哮喘控制。
其他方案包括低剂量ICS-LABA维持治疗加按需SABA或ICS-SABA，或增加ICS至中剂量（但疗效不如联合LABA），或低剂量ICS联合LTRA、缓释茶碱。对于合并变应性鼻炎和对屋尘螨过敏且ICS治疗未达最佳控制的成年患者，若FEV₁占预计值%>70%，可考虑添加过敏原特异性免疫治疗。
第4级治疗：推荐方案：首选中剂量ICS-福莫特罗用于MART。
其他方案：中-高剂量ICS-LABA加按需SABA或ICS-SABA，若无法进行MART或患者在当前治疗下稳定、依从性好且无急性发作，可继续此方案。部分依从性好且吸入技术正确，但低剂量ICS-LABA治疗后仍未控制或急性发作频繁的患者，若无法获得MART，可用中剂量闭合ICS-LABA维持加按需SABA方案。
其他包括高剂量ICS加噻托溴铵软雾剂吸入治疗，可改善肺功能。若使用中-高剂量ICS-LABA仍控制不佳，可考虑增加1种控制药物，如含LAMA的三联复合制剂；或根据哮喘临床表型/内型评估添加生物靶向药物；或LTRA、缓释茶碱；亦可中-高剂量ICS联合LTRA或低剂量缓释茶碱，但效果不如联合LABA。
第5级治疗：推荐意见：吸入技术正确且依从性良好的第4级治疗患者，仍有症状或急性发作，需转诊至哮喘专科。成人和青少年可考虑高剂量ICS-LABA，但多数患者增加ICS剂量无额外获益，还增加不良反应风险，仅在中剂量ICS-LABA和/或第三种控制药物治疗无效时，才建议使用高剂量ICS-LABA 3～6个月。
附加治疗建议：
(1)抗胆碱能药物：中 - 高剂量ICS-LABA控制不佳时，可为≥6岁患者加用 LAMA 单药吸入装置，或为≥18岁患者用三联复合制剂，加用 LAMA 可改善肺功能、降低急性发作风险，适用于中剂量 ICS-LABA 不能良好控制且有急性发作的患者。
(2)生物靶向药物：加用抗IgE治疗适用于≥6岁中度过敏性哮喘及重度过敏性哮喘患者；抗IL-5、IL-5Rα治疗适用于≥6岁重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者；抗IL-4Rα治疗适用于≥6岁重度嗜酸性粒细胞性哮喘/2型哮喘患者或需OCS维持治疗的成人/青少年；抗TSLP治疗适用于≥12岁重度哮喘患者。
(3)大环内酯类药物阿奇霉素：对于高剂量ICS-LABA治疗仍无效的成人哮喘患者，可咨询专科医生后加用阿奇霉素（口服250~500mg/次，每周3次，超适应证使用），以减少急性发作。使用前需检查痰液排除非结核分枝杆菌，警惕长期使用引发的不良反应，检查心电图（治疗1个月后复查）以排除QTc间期延长，并考虑抗生素耐药风险。腹泻常见于500mg/次、每周3次方案。建议疗程至少6个月，因3个月治疗未见明显效果，而1年以上治疗的获益和风险尚无临床研究数据。
(4)支气管热成形术：经支气管射频消融气道平滑肌可减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力，降低气道高反应性，从而改善哮喘控制水平，提高患者生活质量，并减少相关药物的使用。
(5)低剂量OCS：部分重度哮喘成人患者在吸入技术正确且高依从第5级治疗下，症状仍控制不佳或频繁急性发作，且排除其他诱发因素和附加治疗后，可考虑添加低剂量OCS（≤7.5mg/d泼尼松当量），但其不良反应较大。对预期疗程≥3个月的患者，应提供生活方式咨询，给预防骨质疏松症及脆性骨折药物，也可考虑OCS隔日疗法。
（四）调整治疗方案
哮喘治疗方案调整依症状和风险因素，按阶梯治疗方案升级或降级，以良好控制症状、降低发作风险。各级方案应按需用缓解药快速缓解，规律用控制药维持控制。多数患者症状数天可缓解，良好控制需3～4个月，重度或长期未治患者需更长时间。推荐起始治疗后每2～4周复诊，之后每1～3个月随访1次。
1.升级治疗：当前治疗方案不能控制哮喘（症状持续或急性发作），需升级治疗，先排除和纠正影响控制的因素，如吸入方法错误、依从性差、持续暴露于诱发因素、共患疾病及诊断错误等。
升级治疗方式 ：(1)持续升级治疗：适用于当前级别治疗无法控制且排除影响因素的患者，选择高一级推荐方案，2～3个月后评估，无应答则降级并考虑其他治疗或转诊。(2)短期升级治疗：适用于短期症状加重患者，如病毒性上呼吸道感染或季节性过敏原暴露时，可增加维持用药剂量1～2周。(3)日常调整治疗：在每日维持用药基础上，根据症状按需增加使用次数，作为抗炎缓解治疗。
2.降级治疗：哮喘症状控制且肺功能正常稳定3个月以上可考虑降级，但研究较少，需因人而异，过度或过快降级及完全停用ICS均可能增加急性发作风险，糖皮质激素减量时相关检测可预测风险，有急性发作病史者降级时风险增加。
降级治疗原则：(1)哮喘控制、肺功能正常稳定3个月以上且无急性发作危险因素时可降级，危险因素存在时一般不推荐，若需降级要严密监督；(2)选择适当时机，避开呼吸道感染、妊娠及旅行期等；(3)每3个月减少25%～50%ICS剂量通常安全可行；(4)每次降级都可能是失败尝试，需密切观察症状、PEF变化、危险因素等，按期随访评估，告知患者症状恶化时恢复原方案。降级相关推荐缺乏循证医学依据，减量通常先减糖皮质激素用量，再减使用次数，再减合用的控制药物，以最低剂量ICS维持或ICS-福莫特罗按需治疗。
参考文献：支气管哮喘防治指南（2024年版）
来源：霍乱之间